-XXXXXX医院医师处方权授权申请表姓名性别出生年月科室职称职务执业证书执业类别编号申请项目前打“”，并签名确认：普通西药处方权,申请人签名_非限制级抗生素，申请人签名_限制级抗生素，申请人签名_申请处方特殊使用级抗生素，申请人签名_权限类别麻醉和第一类精神药品，申请人签名_普通中成药，申请人签名_普通中药饮片，申请人签名_抢救药品，申请人签名_申请日期：签字签章签字样本 1 ：签章样本：样本签字样本 2 ：科室审批意见审批人：日期：医务科审批意见审批人：日期：分管院长审批意见审批人：日期：附： 1 、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致-