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会阴裂伤分度及缝合主讲人:茜 妇产科主管护师I度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂。n度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两 侧沟向上撕裂,裂伤多不规那么,使原解剖构造不易识别,出血较多。田度系肛门外括约肌己断裂。会阴田度裂伤或称会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁在观察产程中,正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产,都是很重要的。对枕后位而有出口狭窄的产妇进展产钳助娩时必须做大侧切,必要时还可做双侧切开,注意保护会阴。会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、 会阴又保护不好时,可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致田度裂伤,这一点是值得引起注意的。检查时可见会阴部消失,阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向缩,可试验其括约肌的管制功能。如直肠也有撕裂,直肠粘膜呈红色,向外翻出。常用的手术修补方法有二种:分层法;分层法多应用于新鲜m 度裂伤。 1分层法手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1 : 1000冲洗外阴 及阴道。直肠置纱布卷以防止肠道分泌物溢出。切开阴道壁前,可再用 75酒精消毒。暴露手术野:铺消毒单,将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。切口: 以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方,修剪去剩余的疤痕组织。别离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方,边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠。游离面广,那么在缝合直肠壁时力可以减少,防止缝线处裂开而影响愈合。修补直肠前壁:第一层用铬制00 号肠线连续缝合,不穿过粘膜。第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,连续缝合,二针之间相隔约1/2 厘米。第二层用连续伦勃氏缝法,开场在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向前方。寻找肛门括约肌断端,缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先,以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙,争取一次大把挟出括约肌的断端,防止数次拉扯,以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引,一指伸入肛门,体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用23 针中号丝线缝合。缝合括约肌可在步骤7以后进展,因为缝合括约肌后外口变小,影响部提肛肌的缝合。对称缝合提肛肌。以后依照阴道后壁修补术,注意建立会阴体。3 考前须知为了防止手术失败,必须注意以下事项:感染引起伤口裂开,手术野即在肛门周围,手术者常需一指伸入直肠做指示,因此术前肠道准备,术前直肠塞入纱布,肛指伸出后换手套,随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围。缝合阴道壁前,伤口用消毒生理盐水冲洗一遍。如有出血或感染的可能性较大的患者,在缝合阴道壁时,可置橡皮条引流,保存48 小时后抽出。在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端,所以顶端的第一针和第二针缝合很重要。同时要游离足够的直肠面,以免缝线的力过紧。由于裂伤时间已久,括约肌萎缩或形成疤痕组织,常可导致括约肌功能不佳。因此,术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌,以了解功能情况;术时于该处再次试验括约肌,如括约肌无法缝合时,必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合,以便有效地控制大便。术后虽然控制大便功能恢复,但外观上阴道口直连肛门,无会阴体。术时应注意缝合会阴体肌肉,可缝合二层,使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角。在屡次修补失败的病例,可采取皮下切断肛门括约肌的方法,以防止伤口的力和肌肉痉挛。一般在5 点钟处进展切开。临床实践证明,此法效果良好。4 .术前准备手术时间:阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进展。有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗,并纠正贫血。手术时间选择在月经后,如术后即来月经容易造成伤口感染。修补前一周开场服用琥珀酰磺胺曝嚏,每日4次,每次2g。琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用,可以预防感染并有利术后大便。如无琥珀酰磺胺曝嚏,可口服链霉素每日1g,或新霉素每日1g。在近绝经期或绝经后妇女,可于术前一周开场给一少量雌激系,以改善阴道血液循环,使上皮生长,促进愈合。术前3日给无渣半流食。术前3日用0.25%。碘液冲洗阴道,每日 二次。0.4%。高镒酸钾坐浴,每日2次。术前一日清洁灌肠。5 .术后处理继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周,或服用链霉素或新霉素。继续服用少量雌激素一周,防止在一周发生撤退性出血。继续无渣半流食5 天。保持伤口清洁,用会阴酒精纱布垫,保存导尿管5 日,大便后伤口用酒精擦洗。术后禁灌肠。术后5 日如仍无大便,可给与轻泻剂,双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml。如大便仍枯燥,可用橡皮导管滑润后,沿 后壁插入直肠,注入油剂30ml。为了防止直肠大便充塞,每日可作 一次肛查必须用大量滑润剂。如阴道分泌物多,有臭味,表示阴道伤口有感染,可用热0.4%。高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7 天即可行高锰酸钾热坐浴,以利伤口愈合。6.复发后的修补 复发的原因多因组织支持不够,或因雌激素缺乏,蛋白质营养不够,贫血、慢性咳嗽而影响了愈合。术后加强会阴锻炼很重要。锻炼的方法主要是缩紧直肠,憋住大便,或在小便时突然缩紧以中断小便。如必须再次手术,一般须在3-6 月后,以待炎症和感染的消失。也可应用肾上腺皮质激素及抗生素进展治疗,以便提早手术时间。【预防】针对致病因素,作好预防工作,多可明显降低患病率。预防工作如下:做好方案生育。多胎多产不可防止地引起骨盆底肌肉的松弛和撕 裂;产后即刻修补会阴撕裂,防止伤口感染,影响愈合;第一胎 会阴紧, 先露部长久停留在会阴部,为了防止粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死,应进展会阴切开术;产褥期体育疗法,一般在分娩后第二天即可开场活动,使小骨盆的血液循环好转,改善局部肌肉力,加强全身安康,并注意防止重体力劳动或持续性咳嗽。IV度指撕裂累及直肠阴道壁、直肠壁及黏膜,直肠肠腔暴露,为最严 重的裂伤,但出血量不一定多。
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