附件1 工贸行业二级标准化企业申请表申请企业名称地 址企业类别联 系 人联系电话法人代表联系电话从业人数 人专职安全管理人员 人特种作业人员 人生产规模产量 吨/年产值 万元/年主营收入 万元专职安管机构名称： 负责人： 企业所属行业类别（冶金、有色、建材、机械、纺织、烟草、轻工，商贸）是否进行岗位风险分级管控（有 无）是否建立隐患排查体系 （有 无）是否存在重大危险源 （一类、二类、三类、四类、无）是否有粉尘涉爆场所 （有 无）涉爆粉尘种类为：是否进行有限作业空间辨识（有 无）有限空间作业场所数量为：是否使用危险化学品 （有 无）如使用危险化学品主要涉及种类（ ） 储存量（ ）企业上级法人单位情况：名 称联系电话联系人已取得的安全生产标准化等级有效期截止企业自评情况： 自评得分： 申报等级：自评机构主要负责人自评机构主要成员标准化创建时间 年 月 日企业自评起止时间 年 月 日至 年 月 日申请企业法人承诺： （签字）： 企业（公章） 年 月 日集团公司主管部门意见： （签字）： 企业（公章） 年 月 日设区市安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字）： 监管部门（公章） 年 月 日省安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字）： 监管部门（公章） 年 月 日申请材料填报说明：此表由申请企业填写并加盖申请企业公章。- 3 -