三级甲等综合医院新型药学服务模式的构建摘要福建医科大学附属第二医院不仅对传统的药房实施了新的 管理模式，更拓展了新的药学服务内容，建立起了个体化用药平台、 合理用药管理体系，教学科研并举，在医疗体制改革的大潮中实现了 传统药房的转型。关键词:新型药学服务模式；传统药房；个体化用药平台；合 理用药管理体系一、背景随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，对现代医院药学提出了 更高的要求，如何转变传统的药学服务模式向“以患者为中心”的新型 的药学服务模式转型是目前值得探讨和解决的问题。福建医科大学附 属第二医院（下文简称“福医二院”）药学部自2010年起在药学服务模 式上进行了深入的探索和实践，加强药学学科的建设，重视药学人才 培养，取得了较好的成效。二、新型药学服务模式的构建医院药房是医疗服务的终端场所，不仅要求药师正确调剂处方， 而且在保证药物疗效、减少不合理用药和降低药物不良反应等方面起 着极其重要的作用。世界卫生组织（WHO）对药学服务的定义是：“以 患者的利益为药师活动中心的行为哲学”。20世纪80年代，中国药 学界倡导药学服务和优良的药房工作规范，福医二院的药学工作者也 响应号召，一直致力于深入开展新型药学服务。坚持以服务患者为中 心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药是新型药学服务模式 改革的首要任务。1传统药学服务模式的革新1.1优化门诊取药流程医院本着“以患者为中心，以合理用药为核心”的服务理念，优化 门诊取药流程。医院引进了前后台调剂系统，从硬件系统上，前台和 后台被分开了，保证调配处方与复核处方必须是两位不同的药师，保 证了双人核对的确实执行。为了更好地方便患者，医院又引进了门诊 电子叫号系统和自助刷卡排队系统，患者刷卡成功后，处方信息立即 到达药房，后台药师即刻可以调配处方，前台药师经审核后，通过电 子叫号系统呼叫患者姓名，并将姓名显示在屏幕上。通过硬件系统的 改造，患者真正可以坐在候诊椅上等待取药了，大大缩短患者取药等 候时间，满意度得到显著提升。缩短了病人排队等候的时间，极大地 提高了患者的满意率，也缓解了医院门诊大厅人满为患的压力。1.2创造管理新模式1.2.1充分发挥药师积极性，建立质控小组为了加强药品质量安全管理，提高工作质量和管理水平，药学部 建立了质控制度，并成立质量控制工作小组（质控组）负责药品质量 安全管理。质控小组由科室班组长和药师骨干组成，定期检查各调剂 室的质量控制情况，内容包括药品的有效期、药品在入库，验收、保 管、调配等过程中的质量控制，麻精药品的管理、调配药品的差错、 在库药品的实物管理等多个项目，并有明确的打分细则和奖罚制度。经过近年来的实践，取得了显著的效果。1.2.2将品管圈管理工具引入日常工作中品管圈作为医疗质量管理的科学管理工具，能查找问题、分析问 题、解决问题。邀请了省内外的专家到我院讲授品管圈，普及倡导品 管圈的意义、工作内容及工作方法以及如何将品管圈的工作理念融入 到药房的日常管理工作中。通过品管圈活动，将药师在工作当中的所 感所想集中起来，集思广益，在解决问题的同时也激发了药师的工作 热情，大大促进药学工作的有序管理，提高质量管理水平。1.2.3建立科室的查对文化，最小化调剂差错门诊西药房率先执行双人调配发药制度，由高年资药学人员或者 取得药师任职资格把控发药的最后一关，以保证正确的药品发给正确 的病人，病区药房、急诊药房、门诊中药房逐渐推行。在硬件方面增 加了前后台，在软件方面所有的住院处方、摆药单、领药单上都增加 了复核人，强制输入，此外，还有质控检查及班组自查进行监督，以 保证查对制度的落实。1.2.4引入绩效管理工具，提高药学服务质量管理药学部在全院首创绩效奖金制度，将参加绩效人员奖金的60% 作为绩效奖金总数，以工作量对绩效奖金进行二次分配，在硬性的双 人调配发药制度下，不仅保证发药的准确性也提高了药师的工作积极 性和发药效率。实施绩效制度以后，患者等待取药的时间从过去的十 几、二十几分钟，缩短到现在的几分钟，门诊大厅西药房窗口排长队 现象几乎不再出现，极大地提高了我院门诊病人的就诊取药满意度， 同时职工脱岗的现象也明显减少了，门诊大厅的形象得以重大改观。2新型药学服务模式的构建2.1个体化药物治疗平台建设据统计，每年全世界三分之一死亡病例的死因不是疾病本身，而 是不合理用药2。治疗每种疾病有许多药物，不同药物对不同人的疗 效不同，不良反应也不同。药物的不良反应，对病患者的治疗带来了 巨大的隐患。显性的不良反应容易被医生重视，但不良反应导致对患 者肝、肾等器官的隐性伤害则一时不易被发现，个体化治疗可以为患 者制定个体化的给药方案提供技术支持，同时降低患者医疗成本，改 善药物治疗的同时最大限度避免药物不良反应，推动既往的“千篇一 律，千人一面”的传统药物治疗模式向“量体栽衣，因人施治”的现代个 体化药物治疗模式转化。如何根据每个患者的具体情况，制定有效而 安全的个体化治疗方案，长期以来一直是困扰临床医生的一个难题。 虽然可通过体重、体表面积、不同年龄等方法计算调整用药剂量，但 由于影响药物体内过程的因素众多，故仍未能很好的解决这一问题，有些药物可根据临床表现和生化指标判断疗效，有经验的临床医生可 据此调整患者的剂量，而不需测定药物浓度。但当药物本身不具有客 观的效应指标时，根据其药物效应，作为个体化的标准并不现实。因 此福医二院在2000年即开始进行个体化药物治疗平台的建设，包括 治疗药物监测、药物基因组学和药物信息平台。治疗药物监测（TDM），是指在临床进行药物治疗过程中，观察 药物疗效的同时,定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体）， 测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程,以便根据患者的具体情况, 以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算 机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化3。医院早 在1999年就开展了环孢霉素、苯妥英钠、卡马西平等药物的血药浓 度监测工作，在全市是最早开展的，药物的监测品种也是最多的。 2013年医院又引进了日本岛津新一代的超高效液相色谱仪，并且重 新进行了实验室的改造，为开展血药浓度监测工作提供了更为优越和 便捷的条件。目前可测定的药物有丙戊酸钠、伏立康唑、卡马西平、 奥卡西平、苯妥英钠、甲氨喋吟、万古霉素等。近年来，随着药物基因组学的不断发展，患者的遗传结构对药物 反应个体差异的影响越来越受到人们的重视，例如，有基因编码的各种药物代谢、转运体、受体、离子通道等的多肽变异性与其他因素如并用药物或疾病状态间的相互作用，均可显著影响到个体患者用药 后的利弊。自2016年起，我院正式开展“化学药物用药指导的基因检 测”项目，旨在向人们提供个体化用药服务，目前已经完成2000多例 的检测，根据检测结果，指导临床合理用药，提高疗效、减少毒副作 用、降低治疗成本。随着TDM和药物基因组学等药学监护模式的进一步发展，如今 不仅能监测患者药物浓度是否在治疗范围，还可以前瞻性的用患者特 异性遗传信息来监测药物治疗，即根据患者的基因分型来制定患者的 用药剂量，从而进一步提高临床治疗效果，减少不良反应的发生，使 药物监测走上一个新的台阶。2.2临床合理用药控制体系建设2.2.1引进合理用药管理软件，管理信息化为了进一步推进公立医院综合改革工作，促进医院合理用药，降 低药占比，2017年医院引进了合理用药管理系统软件。系统能够对医 院整体用药进行管理，全面掌握全院临床用药实际情况，还可帮助临 床医生实时审核处方，提供临床用药合理性分析评价，提高临床医生 开具处方的方便性、合理性和准确性。最终有效落实合理用药管理措 施和要求，减少临床合理用药问题的发生，提高临床药物治疗水平， 保障公众用药安全，促进医院可持续发展。2.2.2拓展临床药学工作，促进合理用药福医二院积极建设完善临床药学队伍，不断引进优秀人才，并鼓 励药学人员攻读在职研究生，选拔能力出众者加入临床药学团队。目前，医院有临床药师参与的科室已扩展到重症医学科、普通外 科、消化内科、肿瘤科、呼吸内科等，并积极参与临床用药方案的制 定、对患者开展用药教育、住院医嘱的点评等工作。日常工作中每位临床药师都要做好典型病例药历记录、参与疑难 病例讨论、严重或罕见的药物不良反应讨论、本科实习生的带教工作 等，具备临床药师培训资质的药师还负责临床药师的培训工作。医嘱、处方点评是目前临床药学工作的重中之重，通过点评，临 床药师可以快速地了解该科室的用药情况，亦可通过与医生的交流， 让临床医生了解临床药师的工作。临床医生如果对临床药师的点评意 见持有不同观点，医院将咨询专家意见。实际工作中会有很多争议存 在，例如超说明书用药，这就要求临床药师和临床医生相互沟通，临 床药师要听取临床医生的意见，也要学会用权威的文献证据摆正立场。药学部于2015年通过卫计委考核，成为临床药师培训基地，医 院成为基地单位。2.2.3做好药品不良反应报告，成为全国首批监测哨点医院药学部门负责全医院药品不良反应的收集、整理、上报、分析、 评价及存档工作，每个季度对全院药品不良反应的上报情况进行分析 总结，并写成总结报告上传至院内网。对一些常发生不良反应的药品， 如复方氨基酸注射液、前列地尔注射液等，在医院内网上发布药物不 良反应预警，及时、准确地提供不良反应信息，促进合理用药。2017 年11月，经过国家不良反应中心综合考评合格，医院被授予国家不 良反应中心监测哨点医院，同时国家药物警戒系统正式在我院上线， 实现医院药品不良反应ADR信息的自动采集、内部管理、智能搜索 及监测上报，将传统的不良反应监测模式由“被动监测”转为“主动监 测”，从而及早控制药品风险，更好地保障患者用药安全。新系统上线 来，仅一个月医院就已通过该系统上报近250例不良反应。2.3教学科研并举，坚持内涵发展2.3.1科研课题情况近五年来，药学部主持完成福建省教育厅A类课题克仑特罗（瘦 肉精）毒性作用、解毒治疗与毒代动力学研究、福建省青年课题常 见中毒药物的系统分析及血药浓度监测体系的建立、泉州市科技局 课题中枢神经系统药物的系统分析的研究工作。目前正主持国家卫生和计划生育委员会科研项目无花果叶黄酮 提取物对糖尿病小鼠肝糖异生信号通路调控、福建省科技厅-社会发 展重点项目课题无花果叶黄酮提取物对糖尿病大鼠的降血糖作用及 其作用机制及福建省教育厅A类课题及福建医科大学附属第二医 院科研骨干课题各一项。2.3.2教学方面2013年药学部成立了药学教研室张吟副教授遴选为福建医科大 学硕士生导师，目前已培养硕士研究生7名。此外，药学部还每年接 受药学实习生50余人次，从2012年起，承担泉州医高专医院药学 概要、临床药物治疗学等课程的教学工作。三、服务模式创新 引入品管圈、绩效工具、建立质控小组，对传统药学服务进行 创新，调动了人员的积极性。 建设个体化药物治疗平台，促进药学服务个体化，有助于患者 接受合理、有效、安全的药物治疗。 教学科研并举，实现医教研融合发展。四、新型药学服务模式的建设成效 2015年被授予“国家卫计委临床药师培训基地”，已招收四期学 员，为北京、广东等省内外医院输送临床药师人才，并获得各所在医 院的好评。 2013年获得了泉州市“工人先锋号”的光荣称号。 泉州市多家医院药剂科借鉴我院经验开展绩效管理。 2017年1月被授予“泉州市药械安全监测示范点”。 2017年11月成为“十三五”期间国家不良反应监测中心计划建立 的首批哨点单位之一，也是福建省首批两家哨点单位之一。 2014年我科承办了省级继续教育项目超说明书用药理论与实 践培训班，吸引了来自省内外的200多名学员。 获得