西乡塘区卫生和计划生育局许可证（批）件遗失补办审批表单位名称南宁市XX酒店管理有限公司所有制形式有限公司法定代表人张XX身份证号码450XXXXXXXXXXX原许可项目旅店业（1500川，35间房，56张床）原许可证编号南西卫字（2016）XX号职工总数12联系电话 0771-00000 邮政编码530001单位地址南宁市XX路XX号本单位（本人）郑重承诺：本表格上所填写的内容均属正确无误，所提交的材 料均真实、合法、有效。如有虚假或隐瞒，本单位（本人）意愿承担由此引起的所 有法律责任。申请单位（章）法定代表人（签名）：张XX20 年 月 日T-（）被盗）损毁）其他遗失声明干1登于20年 月曰第版（中缝）：报遗失原因（原件）粘贴处卫牛 行政 部门 审批 意见卫生监督员：科室负责人：20 年月 日20 年 月日领导签字：20 年 月日制证记录已于20年月日补发卫生许可证件。制证人:有限期限0 年月日至20年月日备注注：提交以下资料各1份（请用A4纸打印或复印，逐页盖公章）：1、法定代表人身份证复印件；2、非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复 印件。 3、 遗失声明刊登报刊原件。