内蒙古医科大学鄂尔多斯临床学院理论与实验课教案首页第 1 次课 授课时间 2015年 4月 5日 第 3 5节课 教案完成时间 2015年 3月 28日课程名称神经病学教 员任水明职 称副主任医师专业层次医学影像五年制本科年 级授课方式理论课学时6授课题目（章，节）第三章 神经系统疾病的病史采集和体格检查基本教材基本教材：神经病学第6版，贾建平主编，人民卫生出版社，2008年教学目标与要求：1 了解神经系统疾病病史采集技巧和注意事项2 掌握神经系统体格检查的主要内容3 掌握十二对脑神经的检查内容和方法4 掌握运动系统、感觉系统、反射系统、脑膜刺激征的检查内容和方法5 掌握延髓麻痹的临床表现和定位诊断教学内容与时间分配：1. 导课 5min 2. 神经系统病史采集15min 3. 意识检查 5min 4. I嗅神经II视神经 7min 5. III/IV/VI 脑神经 8min 6. V/VII脑神经 5min 7. VIII脑神经 5min8. IX/XI脑神经 5min 9. XII脑神经 5min 10.运动系统 20min 11. 感觉系统 10min 12. 反射系统 5min 13.脑膜刺激征 5min14.植物神经系统 5min 15. 失语、失用、失认 10min 16. 小结 5min教学重点与难点：重点： 神经系统体格检查的主要内容：脑神经、运动系统、感觉系统、反射、病理反射和脑膜刺激征的基本检查方法。难点：1. 神经系统疾病病史采集技巧；2. 神经系统体格检查的准确手法。教学方法与手段：1教学方法采用启发式，神经解剖、功能及临床表现融会贯通。2. 教学手段：幻灯片、视频短片、板书、提问及讲解相结合。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日内蒙古医科大学鄂尔多斯临床学院理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配导课1. 神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度；2. 意识、精神、语言、运动、感觉、反射和植物神经各个功能；3. 根据病史和初步观察所见，有所侧重。第三章 神经系统疾病的病史采集和体格检查（教材第四章）第一节 神经系统的病史采集一、完整准确的病史是确诊的必要前提&依据1. 病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断2. 准确地分析患者描述症状的真正含义3. 有精神症状意识障碍智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料4. 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义二、现病史采集注意要点1. 发病时间2. 起病急缓3. 致病因素诱因4. 疾病进展演变过程有助于辅助定性诊断指导正确治疗&判断预后三、过去史可能与疾病相关，不得忽略如感染史、外伤史、高血压病史、糖尿病史、高血脂史、心脏病史等对于诊断具有重要价值。四、个人史和家族史对于诊断癫痫和遗传性疾病具有重要参考意义第二节 神经系统的体格检查一、意识 简单复习意识障碍的分类及其临床表现检查方法交谈，提问，观察。昏迷患者如何检查。呼喊、压眶、肢体刺激等。四肢深浅反射、病理反射、脑干反射、皮层释放反射。二、脑神经检查（一）II：视神经解剖生理视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅 视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层（视觉径路）视束 中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经（瞳孔光反射径路） 检查方法1视力：通常用视力表，粗测，辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。2视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。视野计；粗测。3眼底：用眼底镜进行检查。包括视网膜、视乳头边缘及其生理凹陷、视网膜中央动静脉及其管径比例(约2：3)、黄斑。（二）III/IV/VI：动眼神经/滑车神经/外展神经解剖生理1眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配，分别支配上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。2眼内肌：支配瞳孔肌肉。（1）缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。检查方法1. 眼裂宽度 2. 眼球位置和运动：斜视眼球运动和复视同向偏斜和同向运动麻痹辐辏反射。3. 瞳孔：外形，自然光线下直径2-5mm。对光反射调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。课间休息第二节课（40min）（三）V/VII脑神经：解剖生理1V：三叉神经：（1）面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支。（2）咀嚼肌运动：颞肌和咬肌，由三叉神经运动支支配。（3）反射：角膜反射和下颌反射2VII：支配表情肌运动及舌前2/3味觉。面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。 检查方法1面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别检查。2面肌运动：皱眉、蹙额、鼓气、吹哨、露齿3咀嚼运动（四）VIII：位听神经：司听觉和平衡解剖生理1.听神经听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。2前庭神经内听道前庭神经节的前庭纤维前庭神经内耳孔入颅小脑桥脑角脑干前庭核两侧内纵束眼动神经诸核（眼震通路）。此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。检查方法1.听力：常用（256Hz）音叉检查。 （1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。气导骨导（2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。Weber试验居中。2眼球震颤（五）IX/XI:舌咽神经/迷走神经：司软腭、咽喉的运动和感觉。解剖生理咽喉部运动、反射由迷走神经和舌咽神经共同支配。此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。检查方法1腭咽喉运动2咽反射（六）XI和XII：副神经和舌下神经。解剖生理副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。舌下神经支配舌肌运动。检查方法1. 副神经：头颈部位置；颈肩部运动2. 舌下神经：舌在口腔中位置：伸舌是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。三、运动系统解剖生理运动系统主要由以下结构组成：1下运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的传出通路，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。2上运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，上运动神经元支配下运动神经元，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。3锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。4小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，称为共济运动。检查方法1肌力： 肌力按六级分法记录。“0级”完全瘫痪。 “1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。2肌容积：有无萎缩。3肌张力：指肌肉的紧张度。4共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与。需要睁眼闭眼分别进行。指鼻试验；跟膝胫试验。平衡检查常用Romberg试验。5不自主运动：不自主发生的无目的异常运动。(1) 震颤：静止性震颤；运动性（意向性）震颤：姿势性震颤。(2) 纤颤和束震。(3) 抽搐 (4) 舞蹈样动作6姿式及步态改变：偏瘫步态（偏瘫）、剪刀（痉挛）步态（痉挛性截瘫）、酒醉（蹒跚）步态（小脑）、慌张步态（PD）、摇摆（鸭行）步态（肌营养不良）、跨阈步态（腓总神经损伤）。课间休息第三节课（40min）四、感觉系统解剖生理感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复合觉（也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。1痛温觉：2深感觉： 3触觉： 检查方法感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。1.浅感觉：（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤 （2）触觉：用棉絮轻划皮肤。2.深感觉：(1) 关节运动觉 (2) 震颤觉3皮质复合感觉五反射反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经（感觉神经）反射中枢（脑和脊髓）传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制。（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。检查方法1肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）2. 肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）3桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）4膝腱反射（腰2-4，股神经）5跟腱反射（骶1-2，胫神经）6. 阵挛（Clonus）：踝阵挛(ankle clonus)；髌阵挛(knee clonus)7Hoffman征（C7-T1）8Rossolimo征（C7-T1）（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。检查方法1腹壁反射（肋间神经，上：胸7,8；中：胸9，10；下：胸11，12）2提睾反射（生殖股神经，腰1-2）。跖反射（S1-2）；肛门反射（S4-5）（三）病理反射当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。1 Babinski征2 Babinski等位征：Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征。3 强握反射4 脊髓自主反射 总体反射六、脑膜刺激征为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。（1）颈强直 （2）Kernig征 （3）Brudzinski征七、植物神经系统解剖生理植物神经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等，分为交感神经和副交