腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是西医的 诊断，中医没有此病名。而是把 该症统归于“腰痛”、“腰腿 痛”这一范畴内。本病是临床上 较为常见的腰部疾患之一，是骨 伤科的常见病、多发病。主要是 因为腰椎间盘各部分（髓核、纤 维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的 作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方 或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而 产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。【临床表现】1腰椎间盘突出症的临床症状根据髓核突（脱）出的部位、大小以及椎 管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可 以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病 理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。（1）腰痛：95%以上的腰椎间盘突（脱）出症患者有此症状，包括椎体型 者在内。 机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织（主为神经根及窦-椎神经）造成机械性刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋 白、B -蛋白溢出和组胺（H物质）释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等 遭受刺激引起化学性和（或）机械性神经根炎之故。 表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加 剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机 械压迫所致。持续时间少则 2 周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类 疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息 不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根， 致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并 可持续数天至数周（而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分 钟）。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。（2）下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。 机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和（或） 化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛 （或称之为“假性坐骨神经痛”）。 表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感, 直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多 伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状 或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋 屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬 膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重（即屈颈试验），因此患者头颈多取仰伸 位。放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表 现为双下肢症状。（3）肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。 此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取 决于受累神经根序列数。(4) 肢体冷感：有少数病例(约5%10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是 由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者 主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。(5) 间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要 原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理 学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎 管的狭窄程度，以致易诱发本症状。(6) 肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因 根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该 肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸 肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰34脊 神经支配)和腓肠肌(骶 1 脊神经支配)等。(7) 马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症 者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍 阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及 双下肢不完全性瘫痪等症状。(8) 下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神 经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。 另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧 疼痛。有腰34椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。 其在腰45 与腰 5骶 1 间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛 多为牵涉痛。(9) 患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交 感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经 痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶 1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体 即出现发热感。(10) 其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围 及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾 部痛及膝部放射痛等多种症状。2. 腰椎间盘突出症的体征(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括： 步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰 或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。 腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减 小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。 脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系 不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根 内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;反 之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲(图1)。实际上，此 仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反 应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的 方向。侍代阿1叫疋时低M冋闹舒圧川竹*冲打刑轉肌 严呻知柜刖空“.力巾W 廿！ I商卄氾问團俯咖銀诩H-.柿冋扭究鵲世外悯阳 奄悴件仃杆僻凸勺銀解神州诙畳用力的尺瘙 压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约 80%90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。 压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是 由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性 疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。 腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活 动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活 动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋 转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。 下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可 出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径 测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加 以对比。 感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现 该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。早期多表 现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多 见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经 受累(中央型及中央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。 反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时， 可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上 以后者多见。腰 5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟 腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。(2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的 主要有： 屈颈试验（Lindner征）：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐， 检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性， 反之为阴性。椎管型者阳性率髙达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时， 硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。 本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。 直腿抬髙试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量 被动抬髙的角度并与健侧对比，此称为直腿抬髙试验。本试验自1881年 Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈 大，阳性检出率也愈髙（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水 肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。在正常情况，下肢抬举可达90以上，年龄大者，角度略下降。因此, 抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比;双侧者，一般以60为 正常和异常的分界线。 健肢抬髙试验（又称 Fajcrsztajn 征、Bechterew 征、Radzikowski 征）：健侧肢体直腿抬髙时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从 而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时, 神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则 为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬髙时，患侧出现坐骨神经痛为阳 性（图2）。A.魂11. AilWriRH抽冏al .创櫥冲坨 禅川，岀 叶惆M-A. rtu fiJi；打塔Iir mil呵财feii r卄辎相眄用rr- b禺去蝕侧ii.观卅离诚骚时皿詔炭佗的越昭 Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将 髋关节与膝关节均置于屈曲90。状态下，再将膝关节伸直到180，在此 过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由 于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。 直腿抬髙加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬髙试验达阳 性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧屈曲以加重 对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要 是除外肌源性因素对直腿抬髙试验的影响。 仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部 离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。 股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将 伸直的下肢髙抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方 股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰3 4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰45椎间盘突出的病例， 其阳性率可髙达85%以上。 其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋） 试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1。 表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。竝1菸见的艇冊初独掘出症的临昧衣晚糊4M - S 5 韓 IUK 1棹桂馭h见园：帕遇屈爲总为詡格，界、為凰.小葩、城甲.卜童出足旳，蚀點琳齐Jdk醫楚（整就叫燥册虫JLtt巾驼用鴉椎时盘j?岀*层 L輪制邮njp?4梢用丨叭倔3. 腰椎间盘突（脱）出症的分型根据髓核突（脱）出的部位与方向不同， 可将其分为以下两大型。（1）椎体型：即指变性的髓核穿过下方（多见）或上方（少见）纤维环，再 穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认 为此型少见，实际上，如能对腰痛患者进行全面检查，此型患者不低于10