广安市劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证其他工伤身份证件号码职联系电话（必填一项）：（手机）工联系地址：信息栏用用人单位名称：人用人单位联系人：联系电话：单位联系地址：信息栏申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）一寸近期免冠彩色照片（固话）邮编邮编1.初次鉴定；2.再次鉴定；3.复查鉴定；4.配置辅助器具确认，申请配申报置项目；5.其他。申请主体（请在内打单项选择）事1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属；3.社会保险经办机构。项申请人签名或者盖章：申请单位盖章：确认栏年月日年月日