黄乾亨基金奖学金申请表1、本人情况姓名性别出生年月民族学号入学时间院系专业政治面貌上一学年成绩绩点和排名综合测评成绩和排名2、家庭情况家庭户口A城镇、B农村家庭月总收入家庭人口总数人均月收入家庭住址邮政编码联系电话3、家庭成员与本人关系姓名年龄工作（或学习）单位4、申请奖学金理由本人签字：年月班任意见班主任签字：年月日系评定意见系主管学生工作领导签字：公章年月日学院审核意见学院主管学生工作领导签字：公章年月日学生处审定意见负责人签字：（盖章）年月日备注