关于印发贵州航天医院规章制度体系建设实施方案的通知各科室： 为进一步加强医院规章制度体系建设，逐步实现医院管理的科学 化、民主化和制度化，结合等级医院评审相关要求和医院实际，制定 了贵州航天医院规章制度体系建设实施方案，现下发各科室，望 遵照执行。二O三年八月贵州航天医院规章制度体系建设实施方案（征求意见稿）为进一步加强医院规章制度体系建设，结合等级医院评审相关 要求和医院管理工作实际，梳理我院现有规章制度，构建更为科学、 高效、实用的规章制度体系，指导开展各项业务工作，特制定本实施 方案。一、指导思想本次规章制度体系建设以中国航天科工集团公司、六一基地规章制度体系建设方案和规章制度管理规定三级综合医院 评审标准实施细则、上级卫生行政部门相关管理规定为指导，紧紧 围绕医院发展实际，对现行规章制度进行梳理、补充，并汇编成册。 通过规章制度体系建设，使医院的各项工作做到凡事有章可循、凡事 有据可依、凡事有人负责、凡事有人检查，充分发挥规章制度在医院 管理中的规范、引导和保障作用。二工作本次制度建设的工作目标是：通过23年时间，对现有规章制 度进行全面清理和补充修订，增加一批新的规章制度，初步形成适合 我院发展和建设需要的规章制度汇编（草案），再逐步完善，形成我 院规章制度汇编（正式版）。坚持用规章制度管人、管权、管事，实 行科学管理，做到公正公开，运转高效，实现医疗工作管理的制度化、 规范化、程序化。三、主要内容1. 本次规章制度汇编包括三个主要部分：行政（含党务）管理制 度汇编、医疗管理制度汇编、各科室及人员岗位职责汇编。2. 行政管理制度汇编包括院级委员会工作制度、行政、党群工作、 信息、人力资源、安全保卫、财务、审计工作、物资供应、后勤保障 等各项管理工作制度。3. 医疗管理制度汇编包括医政工作、医技、急（危）重症、手术安 全、门诊、护理、感染控制、药事、病案、医保、新农合、教学、科 硏、职业卫生、职工健康体系等各项管理工作制度。4. 各科室及人员岗位职责汇编包括院级管理委员会、职能部门、 行政管理人员、党群机构及人员、医疗医技人员、护理人员、门诊各 类人员、财会人员、物资供应、后勤保障人员等岗位职责。5. 各工作组可根据领导小组办公室提供的规章制度和岗位职责 汇编参考目录，结合实际情况进行增减。如果人力许可，尽量制定得 完善和全面一些。四总体（一）多层三维规章制度体系结构按照系统完善、构架清晰、定位明确、动态优化的要求，把医院 规章制度体系建设多层三维规章制度体系结构（Multi-layer and Three一dimension Regulations System 简称 MTRS）。多层次体现医院管理体制的多层级组织结构;三维结构反映各个 层次中的规章制度在内容构成、制定过程控制和执行过程控制三个方 面的总体架构，每一个维度从不同角度反映规章制度体系内涵，不同 维度之间通过相互间的关联和制约，推动整套体系不断发展、完善。宣执贯考行核监检督刖期求度分制析查规定贯程序规范执行控制维办法具体的规章制度规 规 规制定控制维早早早制制 制度 度修 废提组征部审批备订止出织求门核准案计起意会协发归划草见签调布档决策类内容维管理类图 1：规早制度体系三维结构图其中，见章制度的内容维度从职能类别和业务范围两个方面描述 和刻画医院规章制度体系。规章制度的制定控制维度反映医院规章制度的前期需求分析、规 章制度制定、修改、废止的一系列控制过程。规章制度的执行控制维度反映医院规章制度的宣贯、执行、考核 和监督检查的一系列控制过程。每一个维度从不同角度反映规章制度体系，不同维度之间存在相 互关联和约束，推动整套规章制度体系不断发展和完善。（二）规章制度内容维医院的规章制度体系在内容维度上，设计为主要职能分类别、按 约束范围和程度分文种，即确定为决策、管理（执行）两大类别和规 定（规则）办法、程序、规范（细则）四个文种。（三）规章制度的制定控制维一项规章制度的全寿命周期要经历需求分析、制定、修订、废止 等环节。规章制度制定控制维就是对构成规章制度制定全寿命周期的 各个环节实施全过程管理与控制，它涵盖了规章制度制定前的策划、 调硏及需求分析、制定过程中的具体要求和流程，运行过程中的不断 修订，以及规章制度的废止。（四）规章制度的执行控制维规章制度的执行控制维主要是对不同类型规章制度的执行层级 和执行要求进行明确，并包括规章制度的宣贯、执行、监督检查和考 核四部分内容。规章制度执行控制维与制定控制维和内容控制维密切 相关、相互作用，并影响规章制度的制定、修改或废止，三个维构成 不断动态优化的整体。规章制度执行控制维的驱动部门是规章制度的制定部门和法律 归口部门。规章制度的制定部门主要负责规章制度的宣贯、执行、考 核工作;法律归口部门主要负责牵头组织制定部门和有关业内专家开 展规章制度的监督检查等工作。五、规章制度体系建设的实施计划2013年8月，完成医院规章制度体系建设方案的制定。2013年9月，召开医院规章制度体系建设工作动员大会，部署 工作重点和工作任务，提出要求，全面启动医院规章制度体系建设工 作。2013年10月 2014年2月，各科室完成规章制度汇编初稿， 交相应工作组。2014年3月6月，各工作组完成各科室规章制度汇编初稿讨 论，提出修改意见，反馈至各科室。2014年7月 10月，各科室修改规章制度汇编初稿。2014年11月，各科室下发规章制度汇编初稿，提出2015年制 定（修订）规章制度的计划报工作组审批。2014年12月，各科室总结规章制度初稿执行情况，提出整改 意见，报工作组。2015年1月，召开规章制度体系建设工作阶段总结会，总结一 年来的工作成果、存在的问题，提出后续改进措施及要求。2015年2月10月 各科室开展规章制度汇编初稿的执行工作 并逐步修订、完善规章制度汇编初稿，同时完成2015年科室规章制 度制定（修订）计划。2015年11月，各科室提出2016年规章制度制定（修订）计划， 将规章制度汇编初稿的修订工作纳入2016年计划。2015年12月 2016年6月，各科室完成规章制度汇编初稿的 修订工作并报各工作组审定伺时完成2016年规章制度制定（修订） 部分工作。2016年7月9月，各工作组完成对各科室规章制度汇编初稿 修订部分的审定工作。2016年10月，下发各科室规章制度汇编正式稿，各科室完成 2016年规章制度制定（修订）工作计划。2016年11月，各科室拟定2017年规章制度制定（修订）计划 报各工作组。2016年12月，召开医院规章制度体系建设工作总结大会，总 结三年来医院开展规章制度体系建设工作所取得的成绩，查找存在的 不足，对规章制度体系建设工作中表现突出的团队和个人进行奖励， 对工作中失职或出现严重错误的团队和个人进行批评和惩罚。六、工作要求1. 领导小组办公室要做好规章制度体系建设的牵头工作带领三 个工作组，全面启动医院规章制度体系建设工作。2. 各工作组要在领导小组办公室的领导下，有计划、按步骤地开 展医院规章制度的建设工作。要深入基层，具体指导各科室开展规章 制度汇编及修订、完善工作。要做好工作的总结和不断完善，提出奖 惩意见报领导小组办公室。3. 各科室要结合自身工作实际和评审实施细则的要求，按照 医院规章制度体系建设方案开展本科室规章制度制定、修订工作，严 格按照领导小组办公室及各工作组的要求完成规章制度体系建设工 作，不拖医院后腿。规章制度下发后要监督检查其执行情况，确保下 发的规章制度落地，得到有效执行，并于每年11月将执行情况报各 工作组。