工亡劳动仲裁申请书 工亡劳动仲裁申请书 申请人：_*，汉族，19_年_月_日出生，住*，身份证号：_*。 被申请人：_市_*公司，住所地*，联系电话：_* 法定代表人：_* 仲裁请求：_ 请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：_*元 事实和理由：_ 申请人*医治无效死亡。 综上，被申请人严重违反劳动法等相关法律规定，没有为李_办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据劳动仲裁调解法相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。 此致 _市_区劳动仲裁委员会 申请人：_ 二0_年_月_日 给付清单 1、医药费：_*元 2、丧葬费：_*元 3、抚恤金：_*元 4、遗属生活补助费：_*元 5、养老保险：_*元 6、公积金：_*元 合计：_*元