周营乡张营小学学生心理健康状况排查表排查时间第 周 星期负责人排查范围_年级人数本班学生心理健康总体状况 学习状况生活状况情绪状况A、 学习困难B、 学习倦怠C、 平稳A、 整体适应良好B、 整体适应不良C、 懒散怠惰D、 人际冲突A、 平稳B、 浮躁C、 沉闷D、 兴奋出现心理异常现象的学生及异常情况学号姓名主要表现采取的措施结果个案交谈记录应对措施班主任签字: 心理指导教师签字：