编号：FJZLAQJD-0597-SH-2015- 福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、平安监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知1编号说明，FJZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量平安监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量平安监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。2监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。3证明材料为复印件的，应与原件核对。4办理时限：一个工作日。工程名称工程地点合同价格（万元）栋数建筑面积（m2）或市政长度（m）0.000以上面积0.000以上层数0.000以下面积0.000以下层数工程类型房屋建筑类：住宅 公共建筑 商住楼 厂房宿舍 装饰 其它 市政工程类：道路 桥隧 公共交通 给水排水 燃气 热力 其它 园林工程类：城市园林绿化 其它 结构类型框架 剪力墙 框剪 框筒筒中筒 钢结构 排架 砖混底框 板柱剪力墙 短枝墙剪力墙 部分框支剪力墙异型柱框架 困难高层结构 混合结构 其它 基础类型独立基础 条形基础 筏基 箱基 桩基(混凝土灌注桩 混凝土预制桩 其它桩基 ）其它基础类型 参建各方责任主体资质等级法定代表人联系电话项目负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位序号要件是否齐备1施工合同、人员备案是否2监理合同、人员备案是否3施工图审查合格书是否4建筑施工企业平安生产许可证是否5按规定应安装“重大危急源远程监控系统”的，需提交安装合同是否6危急性较大的分部分项工程清单是否7质量平安技术措施审核表是否8平安生产应急救援预案是否建设单位看法上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量平安监督。法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日质量平安监督机构看法经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日