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肠癌中医诊疗方案2014版2014年11月11日肠癌由饮食不节,湿热下注,情志抑郁,损伤脾胃,气机逆乱,气血瘀滞,水湿痰浊瘀毒,蕴结于下而成。一般以血便,大便形状或习惯改变,腹痛,腹部包块为表现的恶性疾病。中医古籍“肠风下血”与“结肠癌”、“脏毒”与直肠癌、“结阴”与肛管癌有相似性,还类似于“肠覃”、“锁肛痔”、“下痢”等。本方案参照原卫生部办公厅关于印发结直肠癌诊疗规范(2010年版) 、中华中医药学会标准肿瘤中医诊疗指南(2008版)制定以及学科多年临床实践制定与修订。一、病名中医:肠癌西医:大肠恶性肿瘤(ICD-10编码:C18.951)二、诊断标准1.临床表现:便血、腹痛、排便习惯改变、腹部肿块、肠梗阻、贫血及其它症状。2.体征:早期可见大便习惯改变,进展期可及腹部包块,拒按,恶液质等表现,直肠指诊:肿瘤大小、质地、与周围关系,是否指套带血。3.实验室检查:血常规、尿常规、便常规+潜血、CEA、CA19-9,建议检测CA242、CA724,有肝转移患者建议检测AFP,有卵巢转移患者建议检测CA125。4.影像学检查:结肠钡剂造影检查,尤其是气钡双重造影,B超、核磁或CT。5.内窥镜检查。三、治疗3.1辨证论治 湿热蕴结型主证:腹部阵痛,下利赤白,里急后重,胸闷口渴,恶心纳差,舌苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿,清肠散结。方药:白头翁汤加减。 黄连 黄柏 白头翁 秦皮 加减:大便下血者,加血余炭、茜草,三七粉冲服;热结便秘者,加大黄(后下),枳实、厚朴;腹泻明显者,加马齿苋,白头翁;腹部胀痛加木香、陈皮,玄胡、赤芍、白芍;腹部肿块者,加夏枯草,海藻、昆布,三棱、莪术。 气滞血瘀型主证:腹胀刺痛,腹块坚硬不移,下利紫黑脓血,里急后重,或肠癌术后,腹痛振作,大便干结,舌质紫黯或有瘀斑,苔黄,脉涩。治法:行气活血,消瘤散结。方药:桃红四物汤加减。当归 川芎 赤芍 生地 桃仁 红花 枳壳 乌药 丹皮 香附 延胡索 加减:腹硬满而痛者,加川楝子、炮山甲、丹参各;里急后重者,加广香木,藤梨根;腹内结块而体实者,加山棱、莪术各;大便秘结属体虚者,加火麻仁、郁李仁、柏子仁各,体实便秘者加生大黄(后下)、枳实、玄明粉。 脾肾阳虚型主证:面色萎黄,腰酸膝软,畏寒肢冷,腹痛绵绵,喜按喜温,五更泄泻,或污浊频出无禁,舌淡,苔薄白,脉沉细无力。治法:温补脾肾,益气固涩。方药:附子理中丸合四神丸加减。党参 白术 茯苓 炙甘草 干姜 制附子 肉豆蔻 补骨脂 五味子 吴茱萸 生薏苡仁 加减:若肾阳虚明显者,加仙灵脾、巴戟天、肉桂,便血量多色黯者,加灶心土、艾叶;大便无度者,加诃子、罂粟壳;兼腹水尿少者,加白茅根、大腹皮、茯苓皮。 气血两虚型主证:形体瘦削,大肉尽脱,面色苍白,气短乏力,卧床不起,时有便溏,或脱肛下坠,或腹胀便秘,舌质淡,苔薄白,脉细弱无力。治法:益气养血方药:八珍汤加减。 当归白芍 熟地 川芎 党参 白术 茯苓 升麻 生黄芪 炙甘草 加减:兼心悸失眠者,加炒枣仁、柏子仁、远志各;若脱肛下坠、大便频繁者,加柴胡、诃子;大便带血者,加艾叶、三七。 脾气亏虚型主证:腹部隐痛,大便不畅,虽有便意,解之困难,便溏,神疲乏力,食欲不振,食后作胀,面色萎黄,舌淡胖,苔白,脉沉细。治法:健脾益气方药:四君子汤加减。 党参 白术 茯苓 炙甘草加减:若脱肛下坠、大便频繁者,加柴胡、诃子;大便带血者,加艾叶、三七。 肝肾阴虚型主证:腹痛隐隐,便秘,头晕耳鸣,潮热盗汗,五心烦热,口咽干燥,形体消瘦,腰膝酸软,舌红少苔或光剥,脉细数 治法:滋肾养肝方药:六味地黄丸加减。 熟地 山药 丹皮 山萸肉 泽泻 茯苓加减:口渴、尿少、舌干者,加沙参、石斛以养阴生津;大便带血者,加艾叶、三七。3.2、中药注射液及中成药临床使用中药注射液及口服中成药,应当在中医辨证论治的核心理论指导下,结合辨病,根据中药注射液及中成药的药物性能(寒热温凉),针对病性的寒热虚实合理选用,方能发挥中药注射液及中成药的真实疗效。(1)扶正类中药注射液参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。(2)祛邪类中药注射液复方苦参注射液、康莱特注射液、鸦胆子注射液、消癌平等(3)扶正祛邪并举类康艾注射液、艾迪注射液(4)口服中成药华蟾素片、平消胶囊、参芪十一味颗粒、复方斑蝥胶囊、金龙胶囊 、健脾益肾颗粒、康莱特胶囊、鸦胆子乳口服液、复方红豆杉胶囊、消瘤丸、槐耳颗粒、养正消积胶囊、参一胶囊、博尔宁胶囊等。(5)中药膏方辨病辨证。3.3、中医外治3.3.1穴位贴敷咳嗽 穴位贴敷(6穴)肺俞,大杼,后溪 瓜蒌1枚,贝母50克,青黛15g,蜂蜜120 1-2日换药,7-10一疗程腹泻 穴位贴敷(1穴)神阙 吴茱萸30g 丁香6g 胡椒30粒,凡士林适量 每日换药,3-5日显效胃痛 穴位贴敷(8穴)上脘,中脘,双足三里,胃俞,脾俞 当归30g 丹参20g 乳香15g 没药15g 姜汁调糊 每日3-5次 1-2显效便秘 穴位贴敷1穴 神阙 脐疗5号癌痛 穴位贴敷(6穴)阿是穴 足三里 对应内脏俞穴,神阙 醋+蜂蜜调 抗癌定痛膏癌性胸腹水、四肢水肿 穴位贴敷(9穴)神阙 肾俞 脾俞 肺俞 足三里 利水膏 醋+蜂蜜调呕吐 穴位贴敷(1穴) 神阙穴 吴茱萸 生姜脐疗 穴位贴敷1穴 神阙穴脐疗1号:发热 脐疗2号:尿频 脐疗3号:自汗 脐疗4号:呃逆 脐疗5号:便秘 脐疗6号:腹胀 脐疗7号:咳嗽气喘 脐疗9号:厌食症 脐疗10号:放化疗引起的骨髓抑制 脐疗11号:腹泻 脐疗12号:术后不全性肠梗阻 。3.3.2、贴敷疗法生肌散适应症:各种溃烂创面用法:将患处消毒清创,生肌散局部外敷。3.3.3.中药熏洗(局部)麻木煎适应症:化疗引起的末梢神经炎。用法:老鹳草 桂枝 红花,水煎1000ml,外洗双足。足浴1号适应症:阳虚症 足冷 黄芪桂枝五物汤加减用法:黄芪20g 白芍15g 桂枝12g 干姜6g 大枣10 丹参15g 路路通15g 鸡血藤15g 肉桂3g 水煎1000ml,外洗双足足浴2号适应症:阴疽(阳虚)阳和汤加减用法:熟地15g 鹿角胶g 干姜g肉桂 g 麻黄10 白芥子20甘草6 g水煎1000ml,外洗双足足浴3号适应症:血虚寒厥:当归四逆汤加减用法:当归15g 桂枝10g 白芍20g 细辛3g 小通草10g 甘草6g 干姜6g 首乌藤20g 水煎1000ml,外洗双足足浴4号 适应症:气滞血瘀型 血虚逐瘀汤加减用法:柴胡10 g 甘草 10g 枳壳10g 白芍15g 桃仁12g 红花12 g 当归15g 赤芍15g 川芎10g 生地15g 牛膝10g 桔梗10g水煎1000ml,外洗双足活血通络足浴方 适应症:各种原因导致的气滞血瘀,四肢麻木3.3.4.中药封包适应症:各种原因导致的焦虑失眠用法:辨证论治,相应中药封包,夜间枕于头部。3.3.5. 中药直肠滴入(1)肠癌灌肠1号方适应症:无手术指征,病灶距肛门4cm以上,有里急后重、脓血便、肛门坠痛者。用法:患者取左侧卧位并抬高臀部,根据肿瘤部位将肛管插入30-40cm,滴入中药浓煎剂100ml,每日1-2次,保留时间2-6小时,中药滴入后,根据大肠生理走向,每隔15分钟,让患者顺序完成仰卧位右侧卧位膝胸位等体位一遍,然后再仰卧一小时,使药液充分到达病变部位并吸收,注意结直肠滴注时,滴速不宜太快,见点不成线即可。(2)肠癌灌肠2号方适应症:术后吻合口炎症持续存在,大便次数频繁,一般情况尚好者。用法:同上(3)肠癌灌肠3号方适应症:大肠癌湿热毒结者用法:同上(4)通腹泻浊汤适应症:各种原因导致的便秘用法:辨证论治,承气汤加减,浓煎成100ml,睡前保留灌肠,每日1-2次(5)前列腺增生灌肠方适应症:前列腺增生小便不利者用法:浓煎成100ml,睡前保留灌肠,每日一次3.3.6. 针灸治疗3.3.7拔罐治疗3.3.8. 推拿治疗四、难点分析1.肿瘤治疗纯中药较少,中西医结合较多2.在减瘤方面,纯中医受限,但在无手术指征,病灶距肛门4cm以上,有里急后重、脓血便、肛门坠痛者或术后吻合口炎症持续存在的患者,我们使用中药保留灌肠取得一定疗效。3.我们制定本方案,主要针对晚期患者,改善生活质量。4.强化中医特色治疗,在普通常见病有效,在肿瘤等疑难杂病中努力探索试运行。五、中医疗效评定标准1、期(早、中期)疗效评定标准总疗效评定标准(100%)=瘤体变化(40%)+临床症状(15%)+体力状况(15%)+生存期(30%)显效:75100分,有效:5074分,稳定:2549分,无效:25分。(一)瘤体变化(40%)按WHO通用标准。占40分,以实际所得分数 0.4.CR:完全缓解(100分)。PR:部分缓解(80分)。MR:微效(30分)。NC:稳定(30分)。PD:发展(0分)。*实体瘤疗效评价达CR者乘以系数1.2。(即CR者本项实得分数为120分)(二)临床症状(15%)症状疗效评分标准。占15分,依实际所得分数0.15。根据主要症状表现,治疗后比治疗前下降二个级别,为显效(100分),下降一个级别者,为有效(50分),无变化者,为稳定(25分),症状进一步发展,为无效(0分)。(三)体力状况(15%)按Karnofsky分级标准。占15分,依实际所得分数0.15。显效:体力状况较用药前提高20分者(100分)。有效:体力状况较用药前提高10分者(50分)。稳定:体力状况较用药前无明显改变者(25分)。无效:体力状况较用药前下降者(0分)。(四)生存期(30%)生存期60个月(5年以上),得30分,依实际所得分数0.3。从开始治疗日计算,每生存2个月得1分,余下类推。2、期(晚期)疗效评定标准总疗效评定标准(100%)=瘤体变化(30%)+临床症状(15%)+体力状况(15%)+生存期(40%)显效:75100分,有效:5074分,稳定:2549分,无效:25分。瘤体变化、临床症状、体力状况的评分计算方法同期(早、中期)疗效评定标准。另生存期12个月(1年以上),得40分,依实际所得分数0.4。从开始治疗之日计算,每生存1个月得10/3分,余下类推。最后总得分以四舍五入计算。六、护理要点:(一)、一般护理1、病室环境清洁、舒适、安静、美观,保持室内空气新鲜。2、协助医师完成各项检查。3、经常巡视病房,生命体征监测,做好护理记录。4、遵医嘱准确给药。(二)、辨证施护(三)、饮食护理指导患者多食蔬菜、水果,保持大便通畅,忌辛辣刺激食物。(四)、情志护理调畅情志,保持心情舒畅,忌烦躁恼怒,鼓励其树立战胜疾病的信心。(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获
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