2009年定点医疗机构信息管理备案表填报单位：（盖章）填报日期：单位名称法定代表人单位地址邮政编码医院等级所在区联网时间所有制形式执业许可证号定点资格情况职工门诊职工住院居民住院职工特殊病居民特殊病门诊门诊（相应栏划）医保办负责人联系电话财务负责人联系电话单位开户银行银行帐号上年度医疗费门诊人次人均费用人均住院天用收支情况住院人次人均费用数总 人 数编制内退休返聘编外聘用卫 生技术人职业医师员构成其他人员合 计科 室床 位 数科 室床 位 数科 室床 位 数科室构成及床位数其他备注（包括其他名称、原医院名称，分院地址）f