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2010年11月护理疾病查房日期:2010-11-25 床号:14 姓名:张紫明 住院号: 诊断:直肠癌术后,造瘘口还纳术后直肠膀胱瘘主查者:张若主管护师 中心发言者:何秋月护师 记录者:何秋月护师 参加者:全体护士张若(护士长)主持:今天晚上我们查房的病历 :14床 , 张紫明,直肠癌术后,造瘘口还纳术后直肠膀胱瘘,乙肝。患者的病情比较复杂,曾是急诊病人入住我科,行经腹直肠癌切除,近端造口,远端封闭术(Hartmann手术),直肠及乙状结肠息肉摘除术,行过一次的化疗,这次患者要求行造瘘口还纳,遂来我院,行了乙状结肠造瘘口回纳、阑尾切除、腹腔冲洗引流术,患者11月11日留置导尿管内引流出了黄色浑浊液体,考虑直肠膀胱瘘,予11月23日行“横结肠单筒造瘘+膀胱造瘘术”,现由何秋月护师汇报下病史何秋月护师汇报病史:大家晚上好,现在我来汇报一下病史,还请大家多多指教。患者,张紫明 男 26岁 患者因“直肠癌术后半年,拟行造瘘口还纳术”。2010-10-26以“直肠癌术后”收住我科。病史:患者系“直肠癌术后半年,拟行造瘘口还纳术”入院。患者半年前因“便稀一月,腹胀呕吐肛门停止排便排气三天”急诊入住我科。后行行肠镜加病理诊断直肠癌,予2010.04.15在我院行“经腹直肠癌切除,近端造口,远端封闭术(Hartmann手术),直肠及乙状结肠息肉摘除术”,术后病理示“直肠高分化腺癌(Duke C1期)。术后患者一般情况恢复良好,造瘘口通畅,住院期间化疗一次后出院。今患者要求行造瘘口还纳,遂来我院,拟“直肠癌术后”收住我科。于11.03 在全麻下行“乙状结肠造瘘口回纳、阑尾切除、腹腔冲洗引流术”,患者术后生命体征稳定,肛门已排气,于11月11日发现患者肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体,患者无诉腹痛、腹胀等不适,考虑为直肠膀胱瘘,予膀胱持续冲洗,予夹闭留置导尿管,肛管持续引流出黄色浑浊液体,于11月23日在全麻下行“横结肠单筒造瘘+膀胱造瘘术”,术后患者膀胱造瘘管接生理盐持续膀胱冲洗,现患者精神软,已进食少许稀饭,主诉有腹部胀痛不适,腹软,创口敷料干燥,主诉创口疼痛不适,横结肠造瘘已开放,造口粘膜红润,排较多气体及黄色水样便,周围皮肤清洁、干燥,陶氏窝引流管已拔除,膀胱造瘘管今日已接袋,三腔导尿管一条,肛管一条,无液体引流出,患者生命体征平稳治疗 患者10.30予“庆大灭滴灵”等行肠道准备,11.3术后予“头孢地嗪2.0bid+灭滴灵200mlqd”抗感染、丽枝雪抑制腺体分泌,奥西康抑酸,参附补液,卡文针营养支持治疗。术后第三天诉有咳嗽咳痰,无畏寒寒战,无恶心呕吐,肛门已排气,予停奥西康抑酸,予雾化吸入,继续营养支持治疗,11.08患者无诉咳嗽咳痰,无畏寒寒战,无恶心呕吐,予停雾化吸入,营养支持治疗,11.10予停卡文针及丽枝雪,予百朴素1袋分次口服, 11月11日发现患者肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体,考虑为直肠膀胱瘘,予三腔导尿管接NS500ml+庆大霉素80万 4支持续膀胱冲洗,并予丽枝雪抑制腺体分泌,11月12日予禁食,3L袋营养支持治疗,11月13日开始每日临时NS1000ml+庆大霉素80万4支膀胱冲洗,11月23日术后患者予奥西康抑酸,抗炎,营养支持治疗,患者今日已进食半流化验检查:结肠镜(2010-04-14本院): 直肠新生物(Ca?)伴梗阻。病理报告(2010.4.22本院):直肠高分化腺癌。病理报告(2010.4.16本院):直肠癌根治术标本:直肠高分化腺癌,浸润型,大小4.5cm3cm2.2cm,浸润肠壁深肌层及浆膜伴脉管侵犯;两端切缘均未见癌累及;肠旁淋巴结见癌转移(1/28);肠系膜下动脉根部淋巴结未见癌转移(0/3);(距肛缘4cm处息肉)管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变;(乙状结肠息肉)管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。膀胱镜检查(2010.11.12本院):直肠膀胱瘘CT检查报告示:(2010.11.17本院):直肠癌术后复查:膀胱内密度不均,建议直肠造影排除直肠膀胱瘘化验室检查:10.27乙肝表面抗原 63.36(阳性)IU/ml,抗-HBe 0.02(阳性)S/CO,抗-HBc 14.19(阳性)S/CO 总胆红素 5.2mol/L,直接胆红素 0.2mol/L,11.3总蛋白 47.3g/L,空腹血糖 7.52mmol/L,尿素 2.37mmol/L,血清钙 2.00mmol/L,血清镁 0.61mmol/L,白细胞计数 12.57109/L :11.9白细胞计数 10.50109/L,血小板计数 346109/L,钠 133.3mmol/L 11.22血小板计数 406109/L术前护理问题:一.直肠膀胱瘘 于手术创伤等有关1、观察病人的留置导尿管的量、色、质的变化,发现保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物,冲洗膀胱时肛门有液体流出,疑有肠瘘,及时遵医嘱予相关辅助检查与措施2遵医嘱予以营养支持,增强机体抵抗力,促进机体康复。二 、焦虑 与病程时间长、担心疾病预后等有关1、经常与患者进行沟通交流,给予心理疏导,取得患者理解并配合治疗。2、指导家属多与患者聊天,分散注意力三、知识缺乏 缺乏有关术前准备知识1、关心体贴病人,及时解答病人提出的问题,尽量满足病人提出的合理要求2、指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展3、与病人讲解手术方式等,让病人了解手术过程术后护理问题:一.直肠膀胱瘘 于手术创伤等有关1、观察病人的引流液的量、色、质的变化,发现保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物,冲洗膀胱时肛门有液体流出,疑有肠瘘,及时遵医嘱予相关辅助检查与措施 2、准确评估、记录病人皮肤损伤情况,保持床单位清洁、干燥,随时更换污染的衣物、被服。 定时协助病人变换体位,保持皮肤清洁、干燥、无异味,定时进行床上擦浴 3保持瘘口周围皮肤清洁、干燥,观察瘘口周围及组织的情况 4 遵医嘱予以营养支持,增强机体抵抗力,促进机体康复。二、疼痛:与手术、(多条引流管)有关。1、 给患者创造安静、舒适的休息环境。2、 (评估病人的疼痛的性质、时间、程度)镇痛泵使用缓解疼痛,心理疏导。3、 协助患者取舒适体位,指导深呼吸、分散注意力以缓解疼痛。4、 妥善固定管道,以防管道牵拉痛。三、有体液不足的危险:与禁食、引流等有关。1、建立两条静脉通路,补液,增加血容量。2、严密观察患者生命体征,监测尿量、中心静脉压等情况。3、待胃肠功能恢复,开始进少量全流质饮食,逐步过度到半流质饮食。饮食应以高维生素、高蛋白、低脂、易消化、少量多餐,避免过饱造成腹部不适。四、营养失调,低于机体需要量:与禁食、机体消耗等有关。1、患者禁食遵医嘱静脉高营养支持治疗。2、观察与营养有关的指标,如白蛋白,皮肤弹性、面色等。五、潜在并发症:电解质、酸碱平衡紊乱、感染。1、电解质、酸碱平衡紊乱注意监测病人的血电解质、尿量、尿比重、尿电解质等。特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒,及时遵医嘱予补液治疗2、感染: 术后监测患者体温,体温升高并出现畏寒、寒战是感染的现象。术后各种操作都严格遵守无菌操作原则,严密观察病人观察引流液颜色、量、性质、气味等,若出现浑浊,坏死脱落组织较多,则提示膀胱内有感染,应立即通知医生。术前可预防性使用抗生素,术后予以足量敏感的抗生素来预防感染。术后患者不敢深呼吸和用力咯痰,不能有效自主排痰,经常翻身、叩背、保护切口,协助病人排痰,预防肺部感染。六、有皮肤完整性受损的危险:于长期卧床,营养失调有关1、保持皮肤清洁干燥,勤更换衣物,保持床单位整洁。2、卧床指导床上活动及翻身等。3、遵医嘱予静脉高营养支持治疗,观察与营养有关的指标,如白蛋白,皮肤弹性、面色等,待胃肠功能恢复,开始进少量全流质饮食,逐步过度到半流质饮食七焦虑:与病程时间长、担心疾病预后等有关。1、经常与患者进行沟通交流,给予心理疏导,取得患者理解并配合治疗。2、指导家属多与患者聊天,分散注意力。八、自我形象紊乱 于排便、排尿方式改变有关1、尊重病人的隐私,更换引流袋,换药时应加屏风保护2、针对性的进行心理疏导,对他们给予理解、尊重,要富有同情心,责任心,耐心,主动热情的提供帮助3、家属及朋友要有一个端正的态度,正视现实,振作精神,给病人以关心爱护,通过精心的照顾,建 立起治疗信心张若(护士长)评价:何秋月已经汇报完了,大家看看有没有补充?在病史汇报的过程中,患者现存的心里活动方面缺少,还有病人的活动情况等,谁来补充一下?余慧茜(主管护师)补充:由于患者从进院到现在已经是第二次的手术,担心疾病的发展,而且患者是一个普通的工人,在经济方面也比较担心,虽然患者较其他患者乐观,但还是会有心理负担,患者是术后的第二天,还是卧床休息。 张若(护士长)评价接着在护理问题方面大家有什么异议吗?胡梅(护师)回答:直肠膀胱瘘应该是一个并发症,不能单单作为一个护理问题来提出,还有就是患者术后有两个造瘘口,一个是横结肠造瘘口,还有一个是膀胱造瘘口,患者在这方面的知识是缺乏的,所以我们在术后还可以提一个知识缺乏,缺乏造瘘口护理的知识,关心体贴病人,及时解答病人提出的问题,指导病人和家属通过各种途径了解造瘘口护理的知识,与病人讲解造楼口有关的知识等。张若(护士长)评价患者在第一次手术后肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体,考虑为直肠膀胱瘘,那么直肠膀胱瘘的病因和诊断有哪些?金益曼(护师) 回答:在病因方面,膀胱直肠瘘是指膀胱与直肠出现异常的通道,肠内容物进入膀胱经尿道排出,并引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变,直肠膀胱瘘是由医源性因素以及病人因素造成的,而前者更为重要。主要的病因是术后腹腔感染,吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。诊断方面,当保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物,冲洗膀胱时肛门有液体流出,结合膀胱造影即明确诊断。造影同时可明确瘘口位置、形态、大小。关键是早期及时发现肠管吻合口亚临床漏极为重要。吻合口漏一般发生在术后14d以内,48 d最常见。术后不明原因低热、肛门下坠感、里急后重、引流袋内少量充气均为应注意的临床迹象,此时腔内直肠超声、CT以及MRI检查了解有无盆腔脓肿的存在,有助于早期诊断并及时处理张若(护士长)评价 在了解了病因及诊断后,对于我们来说如何及早发现膀胱直肠瘘是至关重要的,那么我们来了解下膀胱直肠瘘的主要临床表现有哪些?胡梅(护师) 回答1 瘘口形成与肠内容物漏出患者出现肠内容物随尿液或者从阴道排出,或者尿液随大便排出。2营养不良 消化吸收障碍,加上感染、进食减少以及原发病的影响,人大多出现不同程度营养不良,可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现3水电解质和酸碱平衡紊乱 不恰当的营养支持及营养补充,感染所致的高分解代谢,消化液的丢失,常见的是低钾、低钠和代谢性性酸中毒4感染 体温的升高等5多器官功能衰竭严重时,病人全身情况迅速恶化,多个器官受累,危及生命。张若(护士长)评价 很好,这个患者在发现直肠膀胱瘘后持续的进行膀胱冲洗,对于膀胱冲洗我们观察要点及注意事项有哪些叶雪薇(主管护师) 回答 在持续冲洗过程中,观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量,膀胱有无憋胀感。1. 严格执行无菌操作,防止医源性感染。 2. 冲洗时若患者感觉不适,应减缓冲洗速度及量,必要时停止冲洗,密切观察,若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时,应停止冲洗,通知医生处理。
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