反复抽搐、低血糖查因关键词 抽搐 低血糖 高胰岛素血症 【病情介绍】蔡*，男，1 16/30月（46d），因“反复抽搐3天”于2015年11月16日抱送入院。现病史：患儿3天前无明显诱因出现抽搐，表现为双眼凝视，右侧肢体抽动，持续约3-4分钟后自行缓解，无口吐白沫，无大小便失禁，间隔1-2小时后抽搐1次，表现同前，易溢奶，无发热气促及呼吸困难，为求治疗，于2015年11月16日在“益阳市中心医院”住院治疗1天，完善相关检查后诊断为“抽搐查因：低血糖，癫痫？颅内感染？遗传代谢性疾病？”，经过高渗葡萄糖纠正低血糖，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎等对症支持治疗，患儿仍有反复抽搐，低血糖难以纠正，为求进一步治疗转入我科治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳欠佳，大小便正常，体重无减轻。既往史：既往体质一般，否认喘息病史，湿疹，否认肝炎、结核、疟疾病史，无甲流、手足口病接触史，无禽类及其他动物接触史，否认特殊疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认异物吸入史，按当地防疫部门要求预防接种，已进行乙肝疫苗接种。个人史：患儿系第2胎第2产，孕39周剖宫产，无产伤窒息史。出生体重3.7公斤，母乳喂养，生长发育与同龄儿相符。生于益阳，久居当地，否认毒物接触史。家族史：父母体健，无近亲婚配，无类似病史可询。患儿哥哥体健，无类似病史。否认家族性遗传病史。体格检查：T：37.6，P：146次/分，R：40次/分，BP：102/65mmHg，WT：5.5kg发育正常，营养中等，急性面容，表情自如，自主体位，神志清楚，精神差。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、及包块、前囟1cm1cm，平坦，张力不高，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约0.80.8cm大小瘀斑，无疱疹，扁桃体未见。颈软无抵抗，气管居中。胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸规整，无三凹征，肋间隙正常。双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率146次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音有力，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，腹部无包块。肝脏触及，肋下3cm，质软，边锐，脾脏肋下未及，质软，边锐。肠鸣音正常，4-5次/分。肛门及外生殖器无异常，无疝气。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血糖0.5mmol/l（2015-11-16，外院）入院诊断：1.抽搐查因 遗传代谢性疾病？ 颅内感染 颅内出血 继发性癫痫？2.低血糖入院检查：1. 血常规：白细胞计数4.71109/L，中性粒细胞百分率71.7%，血红蛋白105g/L，血小板计数418109/L。2. 血生化：电解质：钙2.82mmol/L，钾4.42mmol/L，钠131.3mmol/L，钙2.82mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，血氨13.8umol/L；血脂：总胆固醇4.79mmol/L，甘油三脂0.48mmol/L（复查5.18，2.55），高密度脂蛋白胆固醇2.52mmol/L（复查2.13，2.25），乳酸1.5mmol/L；果糖胺 1.078mmol/l，羟丁酸 14.66umol/l ；肝、肾功能心肌酶（-）。血氨13.8umol/l。3. 感染指标：降钙素原0.05ng/mL，高敏C反应蛋白0.88mg/L，红细胞沉降率68mm/h。4. 病原学：CMV-DNA2.61E+02Copies，巨细胞病毒pp65抗原阴性；EB-VCA-IgG 14.1U/ml；呼吸道病毒抗原阴性，多次痰培养（-）。导管尖端细菌培养（-）。血培养（-）。5. 免疫学指标：铜兰蛋白0.232G/L，免疫全套（-），输血前常规（-）。TORCH（-）。6. 脏器功能：凝血功能（-），B型脑利钠肽前体211.1pg/ml。微量元素（-）。7. 神经系统相关检查：脑脊液：常规：红细胞计数350.00106/L，白细胞计数3.00106/L，考虑损伤，脑脊液生化正常，三大染色正常。脑脊液细菌培养经培养鉴定无细菌生长。脑电图正常。8. 影像学：头部CT：双侧枕叶密度减低原因待定，建议MR检查。颅脑MRI平扫及增强未见异常上腹部MRI平扫+增强未见明显异常。胸部CT：双肺炎症。9. 外院血尿遗传代谢性疾病筛查正常，血清游离脂肪酸正常。10. 胰岛素64.23uIU/ml。低血糖时测胰岛素33.09uIU/ml。11. 高胰岛素血症相关基因检测（拒绝）12. F-DOPA（氟多巴）PET-CT检查排除胰岛素瘤（拒绝）入院后治疗：1. 呼吸支持：气管插管，机械通气（11.16-11.18）；2. 神经系统：左乙拉西坦片0.025g Bid抗惊厥，苯巴比妥镇静，甘露醇+呋塞米+甘油果糖氯化钠脱水降颅压；3. 抗感染：头孢噻肟钠；4. 保护脏器功能：复方二氯醋酸二异丙胺护肝，兰索拉唑护胃，左卡尼汀+环磷腺苷葡胺护心；5. 维持血糖：1） 静脉输注糖液：患儿在高糖组（12.5%）（10%葡萄糖:50%葡萄糖为15:1）液体24h持续泵入维持血糖，患儿血糖仍不能维持，最低测不出值；糖速 1.9mg/kg.min3.8mg/kg.min10.2mg/kg.min11.4mg/kg.min12mg/kg.min；2） 加用甲泼尼龙琥珀酸钠稳定血糖（甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减停后，改口服醋酸泼尼松片维持血糖）；3） 予滋养糖加入牛奶中升高血糖，患儿血糖仍不稳定；4） 加用奥曲肽（59.7g/kg.d）维持下，（醋酸泼尼松片5mg Q8h+滋养糖牛奶），患儿血糖波动在4.0-10mmol/L左右。6. 血糖监测表日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治疗11-163.19.8高糖11-17未测出21.411-182.320.1甲强龙11-19未测出11.611-202.111.311-213.210.6建议奥曲肽（拒）11-222.112.911-23未测出10.4甲强龙减量，二氮嗪缺药11-242.913.2甲强龙加量11-254.011.711-262.112.4牛奶+滋养糖，改强的松口服11-271.318.8加奥曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奥曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奥曲肽（49.8ug/kg.d）11-302.67.812-13.912.6强的松5mg Q8h12-24.011.57. 随访：血糖：初期应用二氮嗪联合奥曲肽血糖维持稳定；2016-3-8随访应用奥曲肽，0.01mg Q6h。神经学随访：继续抗癫痫治疗，建议神经学追踪。诊断及诊断依据：1.高胰岛素血症2.低血糖症3.继发性癫痫4.双肺肺炎4.小儿腹泻5.脑损伤追踪诊断依据：1. 2月婴儿，顽固性低血糖；2. 低血糖时伴胰岛素升高；3. 需葡萄糖静脉输注维持（10mg/kg.min）4. 血酮减低，血脂肪酸不高鉴别诊断： 【重要提示】1. 小年龄患儿，反复抽搐，顽固性低血糖；2. 血酮正常，血（清/浆）胰岛素水平明显增高。【讨论】1. 关于低血糖的诊断流程：对持续低血糖患儿予150200 g/L的GS静脉输注，如需要2 nag/kg.min才能维持血糖在正常范围，提示有GS的平衡调节异常(利用增加或产牛减少或兼有，但以第一种情况为多)。引起新生儿和婴儿低血糖的病因可以按照有无酸中毒或酮症、Gs代谢缺陷环节以及糖代谢调节激素的异常来分类。1)无酸中毒或酮症a：有胰岛素分泌过多：(1)持续性或复发性低血糖：先天性高胰岛素血症(CHI)、胰岛细胞瘤和先天性糖基化缺陷性疾病；(2)暂时性低血糖：糖尿病母亲婴儿出生2周内，母亲妊娠高血压综合征、围生期应激、出生低体质量儿、有核红细胞增多症等，这些原因可使新生儿低血糖的时限延长。此外，可以是某些先天性遗传综合征，如Beckwith综合征。b：无胰岛素分泌过多：可源于胰岛素拮抗激素缺乏，包括生长激素、ACTH缺乏和原发性肾上腺皮质功能低下。2）有酸中毒或酮症a：糖原的缺乏或分解缺陷糖原累积症(最严重的是I型和0型)、半乳糖血症、先天性果糖不耐受和各种病因(尤其是感染)所致的急进性肝衰竭。胰岛素拮抗激素缺乏、肝脏疾病和糖原合成底物缺乏性低血糖时伴胰岛素低下。b：伴血氨升高见于伴有a酮酸类中间代谢产物积聚的氨基酸代谢缺陷疾病(如枫糖尿症等分支链氨基酸代谢异常)和有机酸血症(常见甲基丙二酸和丙酸酸血症)。在CHI中谷氨酸脱氢酶缺陷者也伴有高胰岛素血症，但低血糖发生在餐后，尤其是摄入富含亮氨酸餐时。3）其他药物诱发(水杨酸、普萘洛尔、乙醇、口服降糖药)，血循环中有抗胰岛素和抗胰岛素抗体。2.先天性高胰岛素血症（CHI）CHI是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因，发生率130 000150 000拉J。本症特征是严重的低血糖(少数患儿可相对轻或呈现间歇性)伴不适当的胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散性或局灶性13细胞异常病变。及早诊断、治疗对防止不可逆性脑损伤至关重要。诊断：符合以下条件可诊断CHI：(1)持续或复发性的低血糖(空腹血糖2.5-3.0 mmol/l，伴胰岛素1.0 IU/L，或符合前述高胰岛素血症诊断标准；(2)血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下；(3)需用GS10 mg/kg.min的静脉滴注速度才能维持血糖30 mmol/l；(4)注射05 mg的胰高血糖素可使血糖升高2.0-3.0mmol/l。关于胰腺的病理改变因基因突变种类而异，总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变二类。因其胰腺大体观并不增大，故传统的B超、CT和MRI对病灶确定无帮助。近年应用18F标记的多巴胺作为代谢标记物进行的正电子发射断层扫描(18F-Dopa-PET-CT)这一高分辨的影像技术，能显示功能异常的胰腺病灶，使外科医师能准确地切除病灶；避免了以往只能盲目地做胰腺大部切除。但对于无法定位或18F-Dopa-PET-CT已显示为弥散性的病变的患者则需要做胰腺大部分切除(90-95)，以控制严重的低血糖。此外突变基因的检测更有助于确定诊断。婴儿期低血糖治疗的目标是减少低血糖对脑的损害。治疗成功的主要标准如下：在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在3.3mmol/l以上；有一个合适的喂养方式；新生儿能忍受68 h、婴儿12 h、大年龄儿童16 h不喂食。低血糖的治疗：除了静脉持续输注GS外(GS的输注往往需10mg/kg.min)，还应加强口服喂养。不能控制者需给予胰高糖素1-3mg/d，或口服二氮嗪1015mg/kg.d(分2、3次服)。但是SURl和Kir62编码基因突变者对二氮嗪无效(可作为基因缺陷的临床初筛鉴别)。对于二氮嗪无效者可