山西省教师资格认定体检表姓名性出年月日别生文化程度民职婚否族业籍贯毕业学校或工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章盖章有效眼五官耳科视力矫正视力听力左右左右左耳疾右色盲医师签字其他疾病口鼻身 高淋 巴皮 肤外四 肢关 节科外貌异常平跖足皮 肤嗅觉口吃唇颚颜面部鼻及鼻医师签字窦疾病咽喉门齿公分体 重公斤甲状腺胸 廓脊 柱疝医师签字泌 尿生殖期重 度腋 臭其 他血压医师签字毫米汞柱心率（次）/分发育及营养状况内肺及呼吸道容心脏肝腹部B超脾其他心电图胸 透化验检查肝功血糖两对半（另附化验单）负责医师签字结论体检医院意见体检医院公章年月日受检者确认签字：说明： 1. 既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。2. 参加体检人员，查体当日须空腹。