心内科常见疾病双向转诊指南（试行）冠心病一、疾病相关情况冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血 管冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓 形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病分类1无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心 肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）, 但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。2心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起 的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。3心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导 致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血， 最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。4缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维 化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心 力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。5猝死型:目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基 础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊 乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。二、双向转诊指南1. 三级医疗机构下转标准：精心整理危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗，经血运重建 或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。2. 二级医疗机构上转标准： 接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，尽快转诊到 建立应急系统的有资质开展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分 钟的，有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治疗再 转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接PCI 的三级医院。3. 一级医疗机构上转标准：接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。心律失常、疾病相关情况心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动的传导缓 慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动 的频率（或）节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病，它可单独发 病亦可与心血管病伴发，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。仁窦性心动过速（窦速）窦速指成人的窦性心率100次/分，可由多种因素引起如生理（如运动，兴 奋）或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起，但临床所见窦速更常见于合并基础疾 病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容 量不足等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦 速、体位改变时也可引起窦速（直立性心动过速综合征）、窦房结折返性心动过 速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性 心动过速的范畴）。2 室上性心动过速（室上速）精心整理室上速可分为广义和狭义的室上速:广义的室上速包括起源于窦房结、心 房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性 心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等，狭 义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。 如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情 况又称为预激综合征。本节主要集中于狭义室上速。3 房性心动过速（房速）是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性 心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速 少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速时心率一般多在140-220次/ 分之间，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，婴幼儿可达300次/分以 上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同， 分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速，发作时后者的心率通常快于 前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张 力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发 作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性P波，此有助于与其他阵发性室 上性心动过速相鉴别。4 心房颤动（房颤）房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，临床听 诊有心律绝对不齐，心电图窦性P波消失，代之以频率350-600次/分破，RR间 期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。 房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病 的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分 为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持 续时间v 7天，一般v 48小时，多为自限性）；不能自行终止但经过治疗可以终 精心整理精心整理止者为持续性房颤（持续时间7天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的 房颤为持久性房颤。5 预激综合征合并房颤与房扑由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造 成非常快的心室率,患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失 常，心电图可见快速的旁路下传的宽QRS波，伴有极快的心室率，可超过200 次/分，此种房颤或房扑应予电复律。6 室性期前收缩（室早）室早是常见的心律失常，典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的QRS 波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向与QRS主波方向相反。7 宽QRS波心动过速宽QRS心动过速为频率超过100次/min ,QRS宽度超过120ms的心动过速， 以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内 传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激综合征伴 有房颤/房扑，逆向折返性心动过速）。8 单形性室性心动过速（单形室速）室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失 常，单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心电图同一导联中一致， T波方向与主波方向相反，节律在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持 续单形室速（发作 30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止）和非持续单 形室速（不符合上述持续室速的定义）。9 加速室性自主心律心室率一般在55-110次/min，比较规则，大多为60-80次/min，很少超过100 次/mi n。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常，也可 见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸 精心整理 搏、应用异丙肾上腺素后出现等，少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常 人。10.多形性室性心动过速（多形室速）多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室 性心动过速，频率100-250次/mi n.常见于器质性心脏病，持续性多形性室速可 蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍，根据有否QT间期延长，分为 QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速,TdP）、正常QT间期的多形性室速 和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗 措施完全不同。仇心室颤动（室颤）/无脉性室性心动过速（无脉性室速）室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消 失，细颤波幅v 0.5mV ,频率250-500次/分。无脉性室速指出现快速致命性室 性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电机械分离，心排血 量为零或接近为零。患者表现为突然意识丧失、抽搐，听诊心音及脉搏消失， 血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。12室速/室颤风暴室速风暴是指24h内自发的VT/室颤次，并需要紧急治疗的临床症候群。 患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、 呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速室颤。室速风 暴可见于各种类型的室速和室颤。13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、 传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻 滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症 状。严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等， 精心整理 需要紧急处理，主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动 过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、II和山度房室阻滞、心脏停搏、电机 械分离。注意有些心动过缓(如山度房室阻滞)可继发QT间期延长而发生快速性 室性心律失常(TdP)，产生心源性脑缺血症状。二、双向转诊指南1. 三级医疗机构下转标准：对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病人，可以转诊到社区 及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。2. 二级医疗机构上转标准：对于有指征进行射频消融或器械植入(ICD,CRTD等)的病人，应择期转诊到 有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。3. 一级医疗机构上转标准：接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情。如果心动过缓危机病人生 命，应先行临时起搏植入，如无条件施行临时起搏植入，应尽快转诊到有条件 实施临时起搏治疗的二级医疗机构，并后续转诊到有资质进行永久起搏器植入 的三级医疗机构。接诊到快速性心律失常病人，应仔细评估病情。如心动过速危及病人生命， 应立即抢救(电复律/除颤,药物治疗等)，待病情好转再考虑转诊到二、三级医疗 机构。先天性心脏病一、疾病相关情况 先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类，轻者无症状，查体时发现。重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓，症状有 无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。先天性心脏病的分类：精心整理1.无分流型（无青紫型）：即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流， 不产生紫绀.包括主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄以及肺动脉瓣狭窄、 单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压等。2.左向右分流组（潜伏青紫型）：此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常 的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力，所以平时 血流从左向右分流而不出现青紫。当啼哭、屏气或任何病理情况，致使肺动脉 或右心室压力增高，并超过左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时 性青紫。如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损，以及 主动脉窦动脉瘤破入右心或肺动脉等。3右向左分流组（青紫型）:该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内 的异常交通，右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交通分流入左侧心血管腔， 大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫，如法洛四联症、法洛三联症、 右心室双出口和完全性大动脉转位、永存动脉干等。二、双向转诊指南1. 三级医疗机构下转标准：对先天性心脏病患者进行评估后，有适应症者给予相应介入或外科治疗。 评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行 恢复及后续治疗。2. 二级医疗机构上转标准：接诊先天性心脏病病人，应做出初诊断，尽快转诊到有先天性心脏病介入 以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。3. 一级医疗机构上转标准：接诊先天性心脏病病人，应尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心 脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。高血压危象及顽固性高血压精心整理一、疾病相关情况高血压急症指血压短时间内严重升高通常BP180/120