工伤职工配置辅助器具申请表现单位名称：编号：姓 名性别出生年月联系电话公民身份证号码工伤类别及编号工伤时间伤残部位及程度发生工伤时所现用人单位在单位确认意见负责人：年月日（盖章）协议医疗机构意见主治医生：医疗鉴定专家：、年月日（盖章）劳动能力鉴定委员会意见经办人：复核：审批：年月日（盖章）社保机构意见经办人：复核：审批：年月日（盖章）备注填表说明： 1、此表一式三份，信息须填写完整； 2、协议医疗机构医疗意见简要写明申请人受伤和治疗经过、现伤残情况和需要配置辅助器具的理由。 3、申请人同时要提供身份证、工伤认定决定书、确认伤病部位原始资料复印件。