.申请： 受理：申请时间： 受理时间：建筑施工企业平安生产许可证申请表企业名称：填报日期：2011年12月日申请类别：首次申请 延期申请 *市建立管理委员会制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请平安生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请、申请时间、受理、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五局部由企业填写。表中“证书有效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人声明本人 法定代表人 重声明，本企业填报的“建筑施工企业平安生产许可证申请表“及附件材料的全部容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他行为，本企业和本人愿意承受建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。企业法人代表：(签名) 企业公章年 月 日一、企业根本情况企业名称注册地址 营业执照注册号经济类型设立时间联系 电子职工年平均人数资质类别及等级已办理资质的填写主项资质增项资质资质证书二、企业主要负责人简况法定代表人性别最高学历职务职称专 业固定移动平安生产考核发 证 单 位发证时间证 书 编 号证书有效期经 理姓 名性别男最高学历职 务职称专 业固定移动平安生产考核发 证 单 位发证时间证 书 编 号证书有效期分管平安生产副经理姓 名性别最高学历职 务职称专 业固定移动平安生产考核发 证 单 位发证时间证 书 编 号证书有效期三、工程负责人简况序号姓 名个人资格情况专业技术职称情况平安生产考核情况等级证书职称证书发证时间证书12345四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人姓 名性别最高学历职 务职称专 业固定移动平安生产考核发 证 单 位发证时间证 书 编 号证书有效期专职平安生产管理人员序号姓 名职 称证书平安生产考核情况发证时间证书注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员。五、特种作业人员简况序号姓 名工 种特种作业操作书发证单位发证时间证书证书有效期六、平安生产许可证审批情况承办处室意见 负责人签字： 公章 年 月 日颁证管理机关审 批 意 见负责人签字： 公章 年 月 日平安生产许可证正本、副本载明的容单 位 名 称单 位 地 址经 济 类 型主要负责人发 证 日 期证书证书有效期年 月 日至 年 月 日许 可 围建筑施工七、附件材料目录一企业法人营业执照复印件；二各级平安生产责任制和平安生产规章制度目录及文件，操作规程目录；三企业保证平安生产投入的管理方法或规章制度、年度平安资金投入方案及实施情况的证明文件；四企业设置平安生产管理机构的文件、平安管理机构的工作职责、平安管理机构负责人的任命文件、平安管理机构组成人员明细表；五企业主要负责人、工程负责人、专职平安生产管理人员平安生产考核合格及证书复印件；六企业特种作业人员及操作书复印件；七企业管理人员和作业人员年度平安培训方案、培训考核记录；八从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；九施工起重机械设备检测合格证明；十职业危害防治措施；十一建筑施工平安生产评价结果；十二危险性较大分局部项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；十三生产平安事故应急救援预案，包括救援组织人员详细、救援器材、设备清单和救援演练记录。.