执业医师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性 别出生日期工作单位小二寸免冠近照出 生 地民族既往病史体检单位骑缝章家 族 史外甲状腺淋巴肛门脊柱四肢关节科泌尿生殖器其它医师签字：血压神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科肝腹部器官脾其它医师签字：胸部 X 线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：视右矫正右其它眼左视力左眼疾力听右耳五耳左疾力官鼻及鼻窦疾病科咽 喉其 它医师签字：（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示）主1心血管病6结核病2脑血管病7糖尿病检3慢性呼吸系统病8神经或精神疾病4慢性消化系统病9其它慢性病（具体） ：结5慢性肾炎果体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关注册机关盖章意见填报日期：年月日注： 1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2 体检后此表交注册机关。3 X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。