病历号：_*人 民 医 院注：1、独 眼2、糖 尿 病3、高 血 压4、心 脏 病5、溃 疡 病6、高度近视其它： 白 内 障 专 科 病 历姓 名：_ 性别：_ 年龄：_手术眼别：_ 晶体型号：_拟行手术：_手术眼别：_晶体型号：_拟行手术：_以下按执行后在表格内打“。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD OS OD OS 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数OD OS OD OS 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD OS OD OS 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD OS OD OS 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD OS OD OS 11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药 OD OS OD OS 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼OD OS OD OS 15、病人更换手术服 16、亲属陪护 有 无 过敏药物：手术日期：OD： 年 月 日 OS： 年 月 日 病历号：_姓名性别年龄职业婚姻已婚、未婚民族籍贯联系 及联系人通讯地址及联系人 一、病 史：主 诉：_现病史：既往史：_入院诊断 _治疗经过：_ 外伤史：_眼手术史：_传染病史：_药物过敏史：_高血压病史：无 有_年 现用药：无 有_心 脏 病史：无 有_年 现用药：无 有_糖 尿 病史：无 有_年 现用药：无 有_胃 病史：无 有_年 现用药：无 有_个人及家庭病史：无特殊记录 有_体格检查：一般情况：体温： 脉搏：次/分 呼吸：次/分 血压：/mmHg头面颈部： 胸部：_ 肺： _心：心率次/分 心律杂音 _ _腹部：平软、 肝脾不大、 双肾扣痛有、无 神经系统： 四肢及关节：其他：患者确认以上提供的病史准确可靠，患者家属签名： 二、眼科检查工程右眼OD左眼OS视力远裸眼 小孔 近裸眼 小孔 近矫正处方处方视功能1米光定位* 红= 绿=1米光定位* 红= 绿=固视功能中心固视 跟随运动 中心固视 跟随运动 眼睑内翻 倒睫 分泌物 炎症 内翻 倒睫 分泌物 炎症 泪器压挤 冲洗 分泌物 压挤 冲洗 分泌物 结膜正常 充血 水肿 正常 充血 水肿 角膜透明度K P内皮C计数前房深浅正常周边CK房闪深浅正常周边CK房闪虹膜纹理 粘连 萎缩 根切纹理 粘连 萎缩 根切瞳孔状态形状 大小 色素 花边形状 大小 色素 花边反响直接 间接 粘连直接 间接 粘连晶体皮质核后囊位置玻璃体眼底视盘C/D =视盘C/D =视网膜视网膜黄斑黄斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼压 眼轴 眼压 眼轴视野 电生理 眼B超 A超 UBM( ) OCT( )角膜地形 角膜内皮 细菌培养 眼底造影 治疗方案：初步诊断：医师： 年 月 日三、用药及医嘱年 月 日 眼别：OD OS OU 日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核术前术 后临时医嘱四、护理纪录日 期时 间纪 录签 名T P R BP 五、手术记录单第一只眼病人姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 手术日期：_术前诊断：_术后诊断：_手术名称：1、_2、ECCE 手术眼别：OD( ) OS( )手 术 者：_ 第一助手： 手术护士：_ 巡回护士：_术前根本情况：T P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg麻醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间：手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A时间ECCE截囊开罐娩核时间顺不顺核残留下沉玻切手术： 时 分 至 时 分 前段 后段 实际切割时间： 时 分 BSS产地 mlIOL植入时间胶体产地 ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透