北京协和医院重症医学科进修有感北京协和医院重症医学科进修有感王杨周长治市人民医院院长、党委书记李俊：从一滴水中看见太阳，从 一片叶子感知春天。王杨周进修归来，从协和带回来一滴水和一片叶 子。就救死扶伤，勤业敬业，精益求精，无私奉献 ”的雪芳精神与 严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神在内涵及本质上没有区别。但 协和人对待责任的选择和对待细节的态度， 却不能不引发我们深深的 思考。医院有大小，但面对的是同样的生命，我们承担着同样的责任。将病人的血压维持在 140-150/60-80mmHg从生命指标上看没错，但 协和精神让他们选择了提高 10mmHg进而拯救了患者的生命。责任 从对生命的生理指标达到了对生命本质责任的高度。我们常说，细节决定成败。协和人开始思考，什么决定细节？他们的回答是：态度！ 由此，我们应该得到深刻启迪：把雪芳精神从宏观的理论具体化、实 践化，取决于我们的职业态度和人生态度。作为医生，与其说是一种 职业选择，更是一种人生选择。职业有节假日，有上下班，但生命的 钟摆却不能停歇。因此，医生的生命里有了病人的生命，病人的生命 让医生的生命有了高于其他人的意义。于是协和人说：”救活一个生命就有这样的成就，生活中碰到很多很多糟糕的事情，一想到你曾经 救活了一个人，你的心情就好了 ”协和人突破了上下班的规定，不是 迟到早退，而是提前或延迟，奉献了自己的节假日。王杨周问为什么？ 他们回答：我们都去问病人，这是所有问题的起点和终点。我的结论是：因为协和精神，已经融入协和人的血液和生命，协 和人在医生这个当今“高危”的职业中，成就了自己全心全意为人民服 务的高贵人生。一一王杨周从协和带回的这片叶子和这滴水， 反映的 宏大主题，带给我们的是深刻的启迪和思考，值得全院干部职工为她 点赞”！赴北京协和医院进修学习的契机是 2013年一个危重病例的专家 会诊。一个车祸导致肋骨骨折、腹部闭合伤的病人，住院期间突发呼 吸困难、循环衰竭转入我所在的长治市人民医院ICU,我科迅速诊断为张力性气胸并积极抢救，成功挽救了病人的生命。之后一周，在患 者各项生命体征及脏器功能均趋于稳定的同时， 其肾功能却在进行性 恶化，与腹部闭合伤有关？经腹部 B超、CT等检查及普外科会诊， 迅速排除了这一可能性。那么，是突发张力性气胸时的缺血缺氧导致 的后果？由于抢救及时，患者缺氧及低血压时间并不长，之后各项生 命体征都维持于正常水平。肾损伤为什么没有纠正？医源性？因为入 科患者就存在急性肾损伤，并没有使用肾损伤的药物。再恶化下去就需要使用肾替代治疗了，百思不得其解的情况下， 我院请到了北京协和医院重症医学科的王小亭副教授会诊。汇报病例后王老师亲自向病人详细询问了病史，对抢救关键时间段的生命体征 变化及抢救措施的核实，精确到了分钟，同时做了几项令我们不解的化验，借了超声机亲自在患者身上几个摆弄， 测得几个我院超声科并 未常规开展的数值，得出一个令人匪夷所思的结论：医源性，我们的 血压目标不合理。患者有高血压病史，平时没有规律服药及监测，所 以我们将血压维持在了略高于正常的140-150/60-80mmHg,会诊意见居然是让我们将血压再提高 10mmHg,我不理解，但还是照做了。回 北京后，王老师依然每日来电询问患者的病情，追问”上腔静脉氧饱和度“等“奇怪”的指标。尽管不解，但患者的肾功能次日就开始好转， 不到一周就恢复正常，转出了 ICU,最终痊愈。王小亭老师的严谨令 我感动，结论让我不解，却又是不争的正确，临床医生要自己做超声， 那诸多“奇怪”的指标又说明了什么？太多的不解坚定了我到协 和医院进修的决心。2014年10月终于成行。这一年的经历，打开了 我医学生涯的另一扇门，而我如初生的婴儿，满眼都是惊喜。北京协和医院，拥有内分泌、风湿免疫、妇产科等诸多全国排名 第一的学科，拥有林巧稚、张孝骞、陈德昌教授等多个医学领域的奠 基人，百年来始终在中国医学界拥有不可撼动的地位。 重症医学是现 代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。陈德昌教授于 1982年在国内率先建立了加强医疗病房，将重症医学较早地、系统 地介绍到中国，成为中国重症医学最重要的奠基者和开拓者。 而北京 协和医院的重症医学科，则是中国最重要的重症医学中心之一。 从入 科第一天，我们就被协和以严谨、求精、勤奋、奉献”的精神严格要求着。协和精神最先给了我下马威的是其勤奋与奉献。科室每日7:50交班，作为学生，第一天我赶在 7:30匆匆走进病房，想要提前熟悉 一下病人，然而，协和本院的住院医已经详细检查了所有病人，记录 了检验检查结果，带组教授们也已经查完了重点病人， 正在讨论些什 么，我有点懵然后慢慢习惯，协和人的一天并不是从所谓上班时 间开始的。而每日早晨、下午两次主治医师查房，上午的教授查房， 午间的带教培训，下午的文献讨论，下班后的科研数据采集，始终贯 穿于诊治病人的过程当中，风雨无阻，教授们即使到各地开会、会诊 也不能耽误病房的诊疗和学习。起初的两个月，年纪轻轻的我就像台 老旧的机器，始终处于腰酸背痛两眼酸涩脑袋发昏的边缘， 一旦坐下， 分分钟就能睡着，待到身体适应了协和生活，始终紧绷的神经仍然让 我每日下班后都有如一滩烂泥一般， 而协和的老师们，则开始了文献 查阅、科研数据采集和分析、会议及教学课件整理等工作 更不必 说所有医师都已习惯的24小时M天刈65天的待机状态，以及协和的 总住院医师每周只有半天休息日的魔鬼式训练。带教老师偶尔交给我 一篇文献讨论，就让我熬夜三四天做翻译、查资料，做成课件不过十 余分钟的内容。做科研助手时的近距离接触，我看到每位医师桌面除 了电脑、文献，只有各式各样的茶和咖啡点缀其中，我也第一次知道 了可乐可以提神终于发现他们也不是超人，更想知道他们的生活 是靠什么支持着几年、十几年、几十年如一日继续下去的，崔娜医生 在生命缘中给了我答案：”救活一个病人就是这样有成就，能让 你在未来一年的时间里，哪怕碰到很多很多糟糕的事情，一想到他，你的心情就好了 ”刘大为主任在查房时也给了我答案：”为什么？为什么？那么多为什么，不是你问我，也不是我问你，我们都要问病人, 病人是我们最好的老师，也是我们所有问题的起点和终点”至今我对 他们的工作方式仍然充满敬畏，病人至上的原则也扎根在心底。协和医院的ICU拥有一流的监护系统；PB、Drager、Maquet等 各种类型功能配置齐全的顶级呼吸机；Braun、Alaris等各种微量泵、 输液泵以及输液管理系统；可常规进行肺动脉导管、PiCCO、经食道超声心动、经胸壁超声心动等血流动力学监测；可开展CRRT、IABP、 HFOV、ECMO等先进的治疗手段。然而在对我们的教学中，强调最 多的却是细节。刘大为主任常把一句话挂在嘴边：”细节决定成败，什么决定细节？态度！ ”严谨求精就是协和人的态度。在工作中，病 人生命体征的采集常规是以小时为单位， 遇到病情不平稳时，如血压、 心率等变化，则要求精确到实时，每一个异常的指标都必须马上发现， 必须有想法，有想法就必须有行动，每次一个动作，每个动作都要立 即评估效果，来判断是继续目前思路治疗还是改变处理方向，甚至在患者出现少尿时，等不及每小时一总结的尿量，趴到床边一滴一滴的 数尿的滴数来判断处理的效果。一个容量过负荷导致心衰、呼衰，依 赖很高条件呼吸机支持的病例，利尿效果很好，夜班经利尿、纠正电 解质紊乱、同时还要保证有效循环灌注等工作，一夜间利尿达到 8000ml,呼吸机支持条件迅速减低，查房时上级医师的意见则是： ”病 人为什么没能脱机？利尿 8000ml?为什么不是10000ml?你知道这样 病人的脱机目标就会减慢几小时甚至一天吗？你知道因此之后所有 的治疗进度都要推后吗？你知道所有的治疗都如你一般拖沓的话也许病人要多住院一周、一月，甚至会失去抢救的时机吗？夜班医生委屈吗？委屈，也不委屈，一代一代协和人就是在这样严苛的要求下 培养出来的。协和人能做到，我为什么不能？我们为什么不能？自此， 每日我们都安心守在病床前观察病人的症状， 详细列表记录患者的生 命体征、检验结果的动态变化，我们的处置，以及效果，在交接班以 及上级医师查房时备用。查房时，上级医师总会提前看过病人，有时 甚至能纠正我们汇报中某个数值的小失误， 有疑问时，往往立即调阅 监护系统或联系当班医护核实，查房内容有时重点突出，有时轮廓分 明，有时事无巨细，有问必答，每个病例都是我们活生生的教科书。偶尔遇到老师不能确定时，没有遮掩，没有架子，他们会现场查阅资 料或留下讨论作业，次日大家一起讨论。我非常自信自己对病人的观 察，也相信自己汇报的准确性，老师们为什么总是要花时间亲自看过 所有原始数据？这曾让我感到不被信任，某天，王郝老师对我们解 释：”你汇报时的所谓正常/异常指标，在这个病人身上，在经过我的 经验和专业知识的分析后也许就不是正常 /异常指标，每个细节都很 重要，都不能放过。”我释然了，也被严谨、求精的协和精神深深感 动了。一年中许许多多的小故事令我难忘，然而最震撼的还是协和的团 队意识。一个人精力有限，也难免有惰性，难免有自私自利的一面。 在看护病人的过程中，尤其值班期间，难免会更关注自己主管的病人； 在科研、会议、教学方面，难免有工作量的分担问题；在科室与科室 间，难免有责任分摊、风险承担的问题，诸如此类。但是在协和的一年，我见到的是在老师之间，互相帮忙看护病人，分析病情；在值班 期间，每一个病人的进度都不能落下；在一个人任务重时，另一个主 动无私地补上；在抢救病人时，瞬间没有了病区，没有了组别，只有 谁在这一环节最精通，谁就出现在这个位置 我见到在感控方面， 责任医师不怕得罪人地制定出了 “责任到人、“奖惩分明”的制度，陆 续制定出各种“麻烦”的制度，如重点病人的所有操作都必须医护双 人 check从意识到行动上提醒所有医护人员无菌操作、手卫生的重 要性；如中心静脉穿刺时限制病房人数，全身铺单，操作范围铺双层 以上无菌单；如感控小组每日交班提醒大家重点病人易感因素， 护理 要点；如每一例院内感染必须在每周的例会中讨论原因，制定改进措施，推广实施，甚至提醒其他科室做相应改进 这些无疑增加了每 个人的工作量，然而没有人抱怨，反而积极配合，分析不足，提供改 进思路，结果是院内感染率被控制在极低的水平， 病人的安全多了一 重保障。我见到值班医师了解科室内所有病人都如自己主管的病人一 样细致，所有病人推进的检查治疗手段都可以以最快速度完成，所有病人病情变化和调整都有明确的分析和责任人， 下班时或假期，我可 以放心的埋头苦睡，在微信群询问病人状况时，总有当班或刚下班的 医师可以详尽回复；我见到在需要多科配合处理的病人中， 没有人推 诿，疑难危重高风险病例自己没有把握时， 总会有更高一级医师站出 来，总会有其他兄弟科室的医师伸出援手； 我见到在进修医师的周末 沙龙，总有本院的带教老师牺牲个人的休息时间为我们答疑解惑，或 就某个小专题进行讲座，没有人藏着掖着，没有人笑话我们的问题幼 稚；我见到在文献讨论时、教授查房时，前一刻还嘻嘻哈哈的老师们 往往会就某个问题争得面红耳赤，火花四溅，但是讨论一结束，或有 一个大多数人的共识达成时，执行力可以不需要有丝毫怀疑。我看到 的是一个大家庭，有家长有孩子，有兄弟有姐妹，互相分担，互相包 容，互相提醒，互相激励。都说协和有三宝：教授、病案、图书馆。然而在我的心中，协和 精神才是真正的宝，是协和百年不衰的生命源泉，他培养出一代代协 和人，激励他们创建出今天的协和，传承了医疗技术、经验、临床思 维过程的积累，也丰富和继承了协和精神，代代相传。陈德昌教授告 诉我们：面对医学新挑战，我们不能囿于今日之真理”创新思维的步 子永远不能停歇。如此，突破可能就在下一个站台等着我们。能有一整