医疗质量持续改进记录本填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存 在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。如遇医院质量控制管理特殊情 况需记录，可粘贴附页。6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析。7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组 长：成 员:质控员： 科室医疗质量管理小组职责：科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第 一责任人。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每 份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组 织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：病历、处方、申请单、报告单、 护理文书等），并做好质量检查记录。6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、 护士长并提出改进意见。7、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出 整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。8、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况。9、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据2014 年病历书写基本规范详解和定安县人民医院住院病历书写质量考核标准中的项目内 容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。10、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有 关的问题，提出整改措施并组织实施。具体职责分工：科室质控员职责1、根据医院及科室质量控制标准、职责、质控计划，结合本科实际情况，协助科主任、 护士长开展医疗质量自查及院质控办组织的院内交叉质量检查。2、协助主任、护士长制定科室质量管理目标、工作制度、人员岗位职责、工作流程及 考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。3、督促本科医务人员认真执行岗位职责、各项规章制度及操作流程和常规，严防差错、事故的发生。4、每月按照各项考核标准及质控指标落实科室医疗质量管理工作自查，如：病历质量、 医疗规章、医疗安全、培训教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和整改，并做好记 录。5、对病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检查情况并整改，每月总结上报质控办。6、每月将检查问题向主任、护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科 室医务人员讨论医疗质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整改措施，不断修 改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。7、每月 5 日前将上个月的医疗质量检查情况总结（书面材料与电子版）并送交质控办， 逾期不交按科室未开展质控活动与执行核心制度不到位扣分、罚款。2017 年度科室医疗质量管理控制工作计划科室年度医疗质量管理控制指标质量控制项目质量控制指标大型设备阳性率超声 %X线 %CT %报告时间急诊绿色通道立即检查， 分钟内出具诊断报告急诊X线/心电图/CT/B超立即检查， 分钟内出具诊断报告普通X线/心电图/CT/B超等候分钟，小时内出具诊断报告特殊检杳X线/心电图/CT/B超等候分钟，小时内出其诊断报告摄片质量甲片率 %乙片率 %丙片率 %废片率 %诊断报告与术后/临床符合率 %误诊率 %感染管理 控制手卫生依从性%紫外线消毒%器械物品消毒管理%医疗废物处理%操作台面消毒、擦拭%服务质量患者满意度 %医生、护士满意度 %医疗事故、纠纷、差错发生数患者投诉及时处理率 %新开展项目不少于项项每月医疗质量管理控制重点一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份 十二月份培训日期：1 月份医疗质量管理与持续改进培训记录记录者：主讲人：参加人员： 培训内容：检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括诊疗规 范、各项规章制 度，尤其是核心制 度，病历书写等情 况）原因分析1 月份医疗质量管理小组会议记录时间： 年 月 日地点：主持人:参会人：记录人：会议主题:会议内容：1 月份医疗质量管理工作小结质量控制指标完成扌旨标质量控制指标完成扌旨标检查病人总数超声检查阻性率CT/B超检查CT阻性率其 上腹部CT增强比例X线阻性率中 DR/心电图检查甲片率X线/超声其他检查乙片率诊断报告书写合格率丙片率诊断报告与术后/临床符合率废片率误诊率检查制度执行到位率急救药/物品完好率设备仪器完好率病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率患者满意度医生、护士满意度医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率2 月份医疗质量管理与持续改进培训记录培训日期：记录者：主讲人：参加人员： 培训内容：检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括诊疗规 范、各项规章制 度，尤其是核心制 度，病历书写等情 况）原因分析2 月份医疗质量管理小组会议记录时间： 年 月 日地点：主持人:参会人：记录人：会议主题:会议内容：2 月份医疗质量管理工作小结质量控制指标完成扌旨标质量控制指标完成扌旨标检查病人总数超声检查阻性率CT/B超检查CT阻性率其 上腹部CT增强比例X线阻性率中 DR/心电图检查甲片率X线/超声其他检查乙片率诊断报告书写合格率丙片率诊断报告与术后/临床符合率废片率误诊率检查制度执行到位率急救药/物品完好率设备仪器完好率病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率患者满意度医生、护士满意度医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率3 月份医疗质量管理与持续改进培训记录培训日期：记录者：主讲人：参加人员： 培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名培训总结：备注：课件/讲义试卷另外保存成绩姓名成绩检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括诊疗规 范、各项规章制 度，尤其是核心制 度，病历书写等情 况）原因分析3 月份医疗质量管理小组会议记录时间： 年 月 日地点：主持人:参会人：记录人：会议主题:会议内容：3 月份医疗质量管理工作小结质量控制指标完成扌旨标质量控制指标完成扌旨标检查病人总数超声检查阻性率CT/B超检查CT阻性率其 上腹部CT增强比例X线阻性率中 DR/心电图检查甲片率X线/超声其他检查乙片率诊断报告书写合格率丙片率诊断报告与术后/临床符合率废片率误诊率检查制度执行到位率急救药/物品完好率设备仪器完好率病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率患者满意度医生、护士满意度医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率4 月份医疗质量管理与持续改进培训记录培训日期：记录者：主讲人：参加人员： 培训内容：检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括诊疗规 范、各项规章制 度，尤其是核心制 度，病历书写等情 况）原因分析4 月份医疗质量管理小组会议记录时间： 年 月 日地点：主持人:参会人：记录人：会议主题:会议内容：4 月份医疗质量管理工作小结质量控制指标完成扌旨标质量控制指标完成扌旨标检查病人总数超声检查阻性率CT/B超检查CT阻性率其 上腹部CT增强比例X线阻性率中 DR/心电图检查甲片率X线/超声其他检查乙片率诊断报告书写合格率丙片率诊断报告与术后/临床符合率废片率误诊率检查制度执行到位率急救药/物品完好率设备仪器完好率病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率患者满意度医生、护士满意度医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率5 月份医疗质量管理与持续改进培训记录培训日期：记录者：主讲人：参加人员： 培训内容：检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括诊疗规 范、各项规章制 度，尤其是核心制 度，病历书写等情 况）原因分析5 月份医疗质量管理小组会议记录时间： 年 月 日地点：主持人:参会人：记录人：会议主题:会议内容：5 月份医疗质量管理工作小结质量控制指标完成扌旨标质量控制指标完成扌旨标检查病人总数超声检查阻性率CT/B超检查CT阻性率其 上腹部CT增强比例X线阻性率中 DR/心电图检查甲片率X线/超声其他检查乙