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口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。检查:右下 12 左 下 12 排列不齐,牙石 2 度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约 4-5mm ,内有脓液,探之根 面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断:右下 12 左下 12 成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无 牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划:进行彻底的洁治 刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。P2. 进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。 3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术, 以消除牙周袋。4.术后定期复查,维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼 痛渐加重伴肿来诊。 既往史:询问否认重大疾患史。检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧 面颊部水肿;体温38 度。余牙检查无特殊情况。诊断:左下6 急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发 性,自发性剧痛,不能定位,叩 ,温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划:1.开髓引流,局麻 下切开排脓,缓解症状。2.症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。 3. 必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎 主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史:患者近一段时间来刷牙及咀 嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。, 既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史) 检查:下切牙颈 部牙石 1 度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度 3mm,轻探出血,无附着丧失。诊断:下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血 病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如 虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。 治疗 计划: 1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正 确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。深龋 主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进 食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查:右下 6 牙合面较大龋洞,有大量腐质, 边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(),冷热诊 反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断: 1.可复性牙髓炎主要 依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛 持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛,急性发作, 晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。 慢性根尖囊肿 主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。 既往史:患者有 牙疼痛史,无其他重大疾患史。检查:右上4 牙合面龋坏,探诊(),冷热诊(),叩(),牙龈处有一瘘道,牙齿无 松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。诊断:右 上4 根尖囊肿鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管2.X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。 牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。 2.X 示根尖病变不规则,边界不清。治疗计划:常规开髓,拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小, 行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。 上牙列缺损 主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。 既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。检查:左上 6缺失,左上 57 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断:左上牙列缺损治疗计 划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥) 有瘘型慢性根尖周炎主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙 龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。 既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩()。右上4颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓 无反应,冷热测无反映,叩(+),松动 1 度。X两根尖周均有透射影像,直径0.5*0.5cm。自牙龈痿管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断 丝指向右上4 根处边界不清且不规则的透。口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些?
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