肿瘤常见并发症及处理一、脑转移并颅高压脑是恶性肿瘤易发生转移的重要器官之一。脑转移的出现可以是恶性肿瘤的首发表现，也常与原发灶同时出现，但最多的是在发现原发肿瘤之后出现，约占脑转移的81%左右。脑转移的形式可以是单个转移灶，更多的是多发转移灶。尤其是磁共振技术的进步，发现脑多发转移灶占全部脑转移的65%-75%。.临床表现:由于大脑功能的复杂性和部分功能的代偿性，早期出现转移时多不能被发现。少数病人因出现癫痫样发作，易被发现。多数病人出现的症状与肿瘤占位在大脑不同的功能区域所表现出各不相一的症状或体征。当占位在大脑皮质运动区，可以有某个肢体运动障碍，由于大脑功能有很强的代偿性，一开始不表现出明显的运动障碍，仅有肢体的间歇软弱或无力，随病情进展症状逐渐突显。当占位在感觉区域，可以有身体某个部位的异常感觉，时有时无到感觉症状的明显加重（可以是各种感觉异常）。当占位在额叶，出现精神或情感的异常。头痛不是转移的早期表现，约50%的病人出现头痛。当肿块逐渐增大，压迫神经或周围的脑组织，出现脑组织的水肿引起头痛。脑转移肿瘤的诊断，病史是重要的参考依据，但是CT和MRI影象学诊断是最可靠的依据。.治疗:出现脑转移多属于晚期病人。治疗原则应是减轻痛苦和延长生命。对单个脑转移灶尽可能用保守的治疗方法，避免手术。首选是精确放疗（俗称刀或X刀）或适形调强放疗。对无条件做此类治疗的患者，次选手术。对出现多发脑转移灶的病人应选择普通常规放疗，即所谓的全颅放疗。无论手术还是放疗，都应配合药物化疗。化疗的药物选择是以脂溶性的化疗药物能透过血脑屏障为主。常规降颅压治疗:甘露醇125ml250ml/次，快速静脉滴入。24小时内不超过750ml，防止肾脏出现渗透性肾病。可以在甘露醇中加入适量的肾上腺皮质激素如地塞米松，有利于减轻脑水肿。甘油氯化钠、甘油果糖:250ml,ivgtt,可以与甘露醇交替使用。放疗:精确放疗利用CT模拟定位机和神经外科的立体定向技术进行精确定位。放疗剂量随肿瘤大小给于不同的放疗分割剂量与数次。当.肿瘤1cm直径，812Gy/次，23次；.肿瘤2cm直径，68Gy/次，4次；.肿瘤34cm直径，68Gy/次，68次。由于精确放疗的放射生物学效应较大，因此，在病人接受过治疗后多数病人不能接受普通的常规放疗。应针对患者的病情给于活血化淤、激素、降颅压等对症支持治疗，减轻大剂量放疗产生的放射性并发症。尽管文献和有关教材中强调在病人接受精确放疗后应给病人常规全颅补充剂量照射，但我们中实际工作中发现，给病人补量治疗过程中，患者头痛、呕吐加重。尽管给于降颅压等对症支持治疗，仍不能有效改善病人的症状。部分病人自动放弃治疗。 常规放疗:对多发脑转移应采用综合治疗，普通常规放疗是首选的治疗方法。1.82Gy/次，中平面量4045后，缩野放疗1015Gy。放疗对敏感的脑转移癌有良好的疗效。化疗:化疗药物的选择应首选脂溶性较高的药物，环己亚硝脲类。其次是威猛（VM-26）。可以静脉给药也可以静脉给药。口服药物推荐Me-CCNU(甲基环已亚硝脲)，剂量为50mg/粒，150mg/m2/次/4-6wW,晚上临睡前口服，同时肌注安定10mg。次日清晨部分病人有少许恶心，余无不适。用此药化疗前必须在专科医生指导下使用，如前查血常规、肝功能等。中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，卡氮芥（卡莫司汀，BCNU）：因脂溶性较强，可以经静脉或颈动脉内灌注化疗药物。方法是在介入经动脉插管至颈内动脉，争取超选避开眼动脉。先灌注甘露醇125ml，然后卡氮芥375mg（125mg/支3支）加生理盐水200ml中持续灌注20分钟。如果不能避开眼动脉，在灌注时病人会感觉到眼胀痛等不适。静脉使用:卡氮芥125mg生理盐水250ml,ivgtt,qd3天。每68周重复一次。威猛（鬼臼噻吩，VM26）：60mg/m2+250-500ml，ivgtt,d13or5；46周重复1次，总有效率在63%。PCB(甲基苄肼)100-150mg/m2，qd10-14day为1周期，间隔2周后可重复，可用8个周期。总有效率在45%。联合化疗：PCB60mg/m2,po，qd,d8-21；CCNU110mg/m2,po,d1；VCR1.4mg/m2,iv,d8,29；6-8周为1周期。手术治疗:当脑肿瘤（包括转移癌）引起脑室阻塞、大量脑积水时应考虑手术或脑室穿刺引流术，尽快降低因积水引起的颅压增高。二、上腔静脉综合征（SVCS）引起上腔静脉（受压）综合征很多，但临床所见的上腔静脉受压综合征见的原因是肿瘤或纵隔肿大的淋巴结压迫上腔静脉导致上肢以上的静脉血回流障碍引起的一系列临床症状与体征。据有关文献中的统计，在肿瘤引起的上腔静脉综合征见肿瘤是肺癌、淋巴瘤、原发于纵隔的肿瘤如胸腺瘤、生殖细胞瘤、纵隔转移性肿瘤。极少见的因素有纵隔内的其它组织如食管、脊柱、甲状腺肿、纵隔纤维化以及结核、梅毒引起中纵隔的淋巴结炎性增大，都可以引起上腔静脉综合征表现。根据不同的肿瘤病理类型，给于相应的处理。因上腔静脉受压综合征诊入院，部份病人常缺乏病理学诊断，在常规检查未发现外周浅表淋巴结增大时，要根据病人的病史、年龄等因素综合判断。如果年龄较轻，应首先考虑淋巴瘤，年龄较大有吸烟史者有肺部占位的影像学诊断者，要考虑肺癌所致。在考虑肺癌引起的上腔静脉综合征要进一步考虑是未分化小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，在非小细胞肺癌中深化考虑是鳞癌还是腺癌，根据不同的病理类型，选择不同的治疗方案可以很快控制病情发展。临床表现:常急性或亚急性起病，治疗前病程从数日到数月不等。主要表现呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、上肢肿胀、胸痛、吞咽困难、咯血、晕厥；体征有：颈静脉曲张、上肢以上部位静脉曲张、面部水肿、发绀、声带麻痹等。治疗:一般处理是抬高头部，给氧，适当给利尿剂和减少盐的摄入量，尽可能不用脱水剂，避免血粘稠度增高引起血栓。安徽济民肿瘤医院www.ahswzl.com刘教授介绍，在给病人进行化疗或大剂量冲击治疗时要考虑使用肾上腺皮质激素如地塞米松，单纯用地塞米松脱水或改善症状，只可在短期内临时使用，尽量不要长期使用，以免增加使用激素引起的副作用。当病人的血液处于高凝状态是，可以考虑使用抗凝预防血栓形成，如小剂量肝素，当怀疑有血栓形成时使用尿激酶。在抗凝与溶栓治疗的同时要防止过量治疗后引起出血。在给于对症支持治疗补液时要注意避免用上肢静脉输液，以免加重症状及导致静脉炎。肿瘤所致首选放射治疗，建议大剂量冲击照射：3-4Gy/次，加用激素和化疗可以迅速缓解症状。汤钊猷现代肿瘤学中指出，除小细胞肺癌、非NHL外，放疗被认为是大部分肿瘤伴SVCS病人的标准治疗。一般开始剂量要大，每天200-400cGy,2-4天后，按常规剂量分区、分次照射，总剂量达30-50Gy。鳞癌总量可达50-60GY/5-6周。但要注意多数病人因体质条件差而不能接受这样的强烈治疗。因此，支持治疗必须加强，避免病人体质迅速衰竭。在病人接受上述照射方法治疗3-4次后可以改为常规照射2Gy/日，逐步由姑息放疗过渡到根治放疗。照射范围应包括纵隔、肺门和邻近的病变组织。化疗根据不同的病理类型，选择不同的化疗方案。对淋巴瘤以CHOP方案为主；小细胞肺癌用EP或CAP方案，肺鳞癌用CAP方案，肺腺癌用MVP方案，胸腺瘤以铂剂为主的化疗方案，转移癌以原发肿瘤为依据选择化疗方案。化疗的疗效以未分化小细胞疗效最好，依次是：淋巴瘤、鳞癌和分化差的肿瘤细胞，对腺癌疗效较差，放疗的结果也基本同样，但随放疗技术的改进，即使是腺癌，在计算机控制下的大剂量精确放疗可以获得常规放疗所不能取得的疗效。三、胸腹腔积液.恶性胸腔积液的处理有常规抽胸水治疗和胸腔内注射化疗药物。技术方法：双腔静脉导管、专用穿刺针、J型弹性导丝、皮肤扩张器、肝素帽各1个，另备皮条、穿刺包、水封瓶1个。穿刺方法：选择穿刺点局麻专用穿刺针、注射器穿刺进入胸腔并回抽胸水，证实在胸腔内后，把J型弹性导丝延通道送入胸腔内；把专用穿刺针、注射器顺导丝缓慢拔出，再用皮肤扩张器针延导丝刺入胸腔内，并反复来回抽动2-3次(目的是使皮肤穿刺针眼不要太紧，否则双腔静脉导管不能延导丝刺入胸腔内)，拔出皮肤扩张器针，双腔静脉导管延导丝进入胸腔，在证实在胸腔内后并送入一段后(外面保留至少5CM)，拔出引导导丝，并将两个管腔锁住，用透明透气手术薄膜固定，用肝素帽封住接口。放胸水时，只要把穿刺刺入肝素帽内即可放胸水，注意保持负压(-0.2503Kpa)。胸腔内灌注化疗药物：在胸水放尽后，胸腔内注入白介素 200万U，如果是腺癌则同时加用丝裂霉素10-20mg;鳞癌则同时加用顺铂50-100mg或和加阿霉素50mg；不断变换体位使药物尽量在胸腔内均匀分布。胸水引流注入药物后，不要急于拔管，观察1-2天，可用B超及X线透视或摄片观察胸水量，当胸腔积液基本消退后可以考虑拔管。给药的辅助处理：止吐用枢复宁8mg或地塞米松5mg +/格拉司琼3mg或康泉静脉注射等。注意无菌操作，防止感染。(地塞米松与枢复宁同用常引起配伍中的混浊，即使不混浊者，在注射中病人反映也有不适)。对一般性肿瘤的胸腔内转移的胸水还可用白介素50-100万u，顺铂60-80mg，地塞米松5mg胸腔内注射。在24h后再次行B超检查，证实无胸水者可拔出引流导管，若还有胸水则继续引流直至胸膜腔无积液，再以原药量重复用药1次。胸腔内用其它药物有：化疗药物：氮芥0.4mg/Kg或15-20mg/次；硝卡介(消瘤芥AT-1258)80mg+地塞米松10mg/次；平阳霉素；顺铂80-120mg；或阿霉素60mg或5FU等，用生理盐水稀释胸腔内注射。生物反应调节剂：白介素(见上述)，其它还有短小棒状杆菌和卡介苗等。.胸膜硬化剂：四环素粉剂1g或阿的平50-100mg加入生理盐水中胸腔内注射，等。.癌性腹水与肝癌腹水：除脑肿瘤以外的恶性肿瘤，绝大多数肿瘤均可转移到腹腔、腹膜引起癌性积液，称为癌性腹水(周围性腹水)；如果肿瘤转移阻塞静脉及淋巴管阻塞所引起的称中心性腹水。但腹水最常见于胃肠道肿瘤和女性的卵巢癌、子宫颈癌等，但也见于间皮瘤、淋巴瘤等。肝癌引起的腹水除肝硬化引起的低蛋白血症所致外，肝癌的门静脉癌栓或下腔静脉血栓均可引起腹水。临床表现：腹胀，腹水征；如果是腹膜癌细胞种植，常有腹膜炎(新的提法是癌性腹膜炎)的表现，持续性腹痛、压痛、可疑反跳痛、肠鸣音不活跃、有小量腹水，化验腹水提示渗出液。肝癌合并门脉癌栓引起的腹水多以大量腹水为特点，化验提示腹水多为漏出液。当肝癌包膜表面癌结节破裂出血，常以渗出性出血为主，如果破裂出血，则以大量出血为主；临床表现是在原发肝癌史的基础上，肝区疼痛突然加重为特点，腹部诊断性穿刺抽出血性腹水可以明确。此时的治疗以止血为主，辅助以镇痛。癌性腹水的处理：可以腹腔化疗，腹腔内注入5FU1.0g，或在肾功基本正常的情况下加用DDP80-100mg,与5FU同步灌入腹腔，总液体量在1000-1500ml；部分病人可以缓解症状。解放军第458医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com认为，对肝癌的腹水可以先放腹水1000ml左右，也灌入5FU和DDP，但要视病人的肝功能情况来决定腹腔化疗的药物剂量，在解决腹水的时候可以考虑同时用多巴胺20-40mg+速尿60-80mg同时腹腔内注入，有助于腹水的自吸收。对卵巢癌引起的癌性腹水可选用卡铂，但一定要配合静脉化疗，可以取得更好的疗效。举例：本院一家属女56岁，原因不明的腹水，检查提示卵巢肿块(腹水中找到癌细胞)，给病人腹腔内灌注DDP100mg,d1;ADM60mg,iv,d1;VP16 0.1,d15；化疗结束后腹水快速消退，但对外周血象影响较重，白细胞下降；给予升白治疗。后又连续3-4周期的同类方案化疗及腹部放