精选优质文档-倾情为你奉上第四章 泌尿系统疾病病人护理常规第一节 泌尿系统疾病病人护理常规 一、肾性水肿病人护理常规二、尿路刺激征病人护理常规三、肾性高血压病人护理常规四、肾区疼痛病人护理常规 第二节 急慢性肾小球肾炎护理常规 第三节 肾病综合征护理常规 第四节 肾盂肾炎护理常规第五节 急性肾衰竭护理常规第六节 慢性肾衰竭护理常规 第七节 血液透析护理常规一、血液透析护理常规二、连续性床旁血液滤过护理常规三、自体动静脉内瘘的穿刺护理常规四、中心静脉导管的护理五、人造血管动静脉内瘘穿刺的护理常规六、艾滋病病人护理常规第七节 血液透析护理常规一、血液透析护理常规（一）评估和观察要点评估患者的血管通路包括自体动静脉内瘘、自体静脉、深静脉导管、人工血管等情况；评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者体重及超滤脱水情况。（二）一般护理1.透析前的护理：（1）首先要做好患者及家属的思想工作。因尿毒症患者在血透前精神负担重，对自己今后的生活、疾病预后、事业、前途忧心仲仲，必须耐心地为准备透析的患者及其家属做好解释工作，使其了解血液透析治疗的目的、意义、方法及注意事项，树立治疗疾病的信心。（2）透析设备的准备：透析液和透析供水系统的准备，透析室护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。（3）透析用品的准备：包括肝素或低分子量肝素、透析器、透析管道和穿刺针、注射器、压脉带、生理盐水等。（4）患者的准备：主要是血管通路的准备，如动静脉内瘘、人工血管内瘘或深静脉导管做为血管通路。（5）了解患者的一般情况、饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐以及有无出血倾向等。（6）根据血透患者病情决定透析方式、脱水量及肝素用量。2.透析中的护理（1）血管通路的护理：保证通路使用正常，观察有无出血、血肿以及体外循环的其他异常情况的发生。严格无菌操作，穿刺技术熟练，保证一针见血。 （2）确定干体重：干体重指水平衡正常情况下的体重，即患者既无水潴留也无脱水时的体重，也即透析结束时希望达到的体重。一般根据患者的干体重和透析前体重来确定每次超滤量、使用多大超滤系数的透析器和透析治疗时间。（3）选择适当的透析器：超滤率是透析器的一个重要指标，其大小决定清除水分的多少。清除率主要指清除小、中分子量物质的速率。降低血中代谢产物浓度是透析的主要目的，如患者需要清除大量水分及溶质时，可选用大面积的透析器。（4）决定适宜的血流量：取决于所用透析器的面积、患者年龄及心脏功能状况，一般慢性透析的血流量为200300mlmin，诱导透析时血流量为100150mlmin。（5）肝素使用的注意事项:血透时通常用肝素进行抗凝,充分肝素化对防止循环管路及透析器凝血非常重要。如果透析器内发生凝血，不仅使患者损失血液，也减少了有效透析面积。对手术后或活动性出血的病人应采用小剂量肝素或无肝素透析方法。 （6）严密监测患者的生命体征:血压、脉搏、呼吸应每小时监测一次。当患者出现发热、乏力、眩晕、出汗、呕吐等症状时往往提示低血压，应立即测量血压、脉搏。低血压症状有时发生很短暂，甚至无症状，直到血压降到危险水平才表现出严重症状，因此透析中要严密观察血压变化，防止发生意外。（7）在血透过程中要对血流量、静脉压、温度、电导率、透析液压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测，并准确记录。（8）透析中的并发症：透析护士应能处理血透期间可能发生的并发症。透析并发症可能是由于透析不当引起，也可能是患者本身病情变化所致。3.血液透析后的护理（1）患者在血液透析后应立即测量体重，估计透析的效果。患者透析后一般状况良好，体力恢复，无不适感觉，有生活、工作能力表示透析理想，基本达到了充分透析的标准。（2）若透析后血压下降，说明患者体液明显减少，若立即下床活动，易产生体位性低血压甚至发生意外，故应卧床休息，直到血压稳定为止。（3）透析后防止内瘘阻塞，必须保证血流通畅，瘘管通畅的指征：有搏动和血管杂音，应每小时检查一次。（4）透析过程中常规使用肝素，应注意出血情况，特别要注意穿刺部位的出血。一般内瘘、压迫止血15-20分钟即可，股静脉穿刺应加压止血约30分钟。如遇出血不止，可用鱼精蛋白中和。（三）健康指导1.教育患者有内瘘的肢体不可受压，不可在该肢体上测血压、用止血带、抽血或输液。（1）指导患者控制容量，体重增长每天不得超过1公斤。（2）指导患者进食优质蛋白，每日每公斤体重1.2克蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼类等，补充各种维生素。（3）指导患者每日适当锻炼身体，以不增加心脏负担为宜。定期服药，按期复查。（四）注意事项1.注意生命体征的变化，每日监测血压、心率、体温、呼吸，如有不适立即就诊。2.注意有无皮肤淤血点、眼球结膜出血、穿刺针眼渗血情况，发现异常立即就诊。3.注意动静脉内瘘的搏动和震颤情况，发现异常立即就诊。（五）护理质量评价标准1.病人了解疾病相关知识，积极配合治疗。 2.做好透析液和透析供水系统的准备。3.患者血管通路的准备。4.保持血路管的通畅、固定稳妥。及时正确处理透析中的并发症。5.记录及时、准确。二、连续性床旁血液滤过护理常规（一）评估和观察要点评估患者神志及生命体征，了解病情；评估血管通路；评估患者合作程度。（二）一般护理1.心理护理：接受连续性床旁血液滤过的患者均治疗时间较长，可持续数小时甚至数十小时，患者往往存在紧张、恐惧的心理。因此，在治疗前要做好耐心细致的解释工作，让患者了解治疗的目的、方法，以减轻患者的思想负担，取得积极配合。2.严密观察病情变化：（1）采用24小时心电监护，血压、脉搏、呼吸、心率每小时记录一次。并观察患者有无发热、乏力、眩晕、出汗、呕吐等低血压症状。（2）准确记录动、静脉压、跨膜压(TMP)。（3）掌握治疗后24、48、72小时的患者电解质及动脉血气分析值，及时汇报医生。（4）防止连接管路脱落或扭曲，保持体外循环的畅通，同时连接管路采用两道固定(穿刺部位固定及床边固定)，以防意外。3.血管通路的护理：血管通路是患者的生命线，连续性床旁血滤的患者大多为急诊或临时透析的患者，以深静脉双腔留置导管为主，深静脉双腔留置管最常见的并发症是感染。插管时需无菌操作，插管后采取每日更换敷料，保持局部皮肤清洁干燥，穿刺处用透气的敷贴覆盖并固定，以便观察。4.抗凝的观察与护理：（1）连续性床旁血液滤过是体外循环，而每位患者的病情及凝血状况又有很大不同，因此抗凝剂的应用十分关键。肝素用量一般根据患者的出、凝血时间而定。（2）密切观察滤器有无凝血，即观察滤器内的血色是否逐渐变暗，如疑有凝血，应立即用生理盐水快速冲洗，冲洗时严格无菌操作，严禁空气输入。（3)观察患者有无出血倾向：包括消化道出血、皮肤瘀血、穿刺点渗血等情况。(4)正确处理报警系统当血流量不充足时，静脉压报警。当静脉压回路阻力增高、凝血或管路扭曲均会引起静脉压或跨膜压报警。护士要及时发现并能正确解除报警。（三）健康指导：1.首先让患者了解连续性床旁血液滤过治疗的目的。2.指导患者在治疗中应由护士协助更换体位，以防管路扭曲、牵拉、引血不畅。3.让患者在治疗时若有不适及时告诉医护人员，以保证治疗安全。4.指导患者对深静脉置管的保护，以防感染。（四）注意事项1.用“肝素吸附法”预冲滤器及管道。使肝素可覆盖在管路和滤器膜表面以减轻血栓形成。 2.治疗过程中保持血管通路引血畅通，血流量180250mlmin。当血流量低于180ml/min或临时导管通路引血不畅通、血流量不足引起机器报警而频繁中断血流，导致凝血酶形成、纤维蛋白沉积，造成滤器及管道凝血。 3.置换液输入方式采用前稀释法，能避免血液在滤器内过度浓缩，减少滤器凝血和在滤器膜上形成蛋白层，可延长使用时间，增加清除效果。4.定时用100200ml生理盐水迅速冲洗管路滤器一次，冲洗频率可按需要增减。用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤总量中加以清除。5.治疗中应避免由动脉端泵前侧支输入血液或血液制品或其他治疗的液体(如脂肪制剂)，以免血液黏稠加重体外循环凝血或发生输血反应影响治疗效果。（五）护理质量评价标准1.清醒患者情绪稳定，积极配合治疗。2.正确处理报警系统。3.病情观察及时准确，抗凝剂正确应用，防止凝血。4.管路通畅，妥善固定。5.记录及时，准确。三、自体动静脉内瘘的穿刺护理常规（一）评估和观察要点1.自体动-静脉内瘘成熟至少需要4周，最好等待812周再开始使用，以减少并发症，延长其使用寿命。2.血管受年龄、胖瘦、病理状态影响以及血管壁的厚薄、管腔宽窄、血管弹性好坏、脆性大小、以及皮肤是否松弛等的影响。因此穿刺前要充分评估动静脉内瘘及自身静脉情况，充分暴露该穿刺部位肢体。3.合并有糖尿病、动脉粥样硬化的老年患者，要监测造瘘肢体缺血情况。主观描述有肢体疼痛、发凉、麻木、刺痛感、运动功能受损等表现。客观查体有皮肤温度降低、发绀、运动感觉功能或远端动脉搏动消失，与对侧肢体相比有手臂水肿等表现。提示有窃血或神经损伤造成的缺血现象，应及时与外科医生联系，采取手术措施。 4.长期透析的患者要监测感染情况。主观描述有内瘘部位疼痛、发热。客观查体有局部红肿、皮肤温度升高、机能障碍，提示有感染的危险，应给予口服或静脉输入抗生素，必要时做细菌培养正确用药。5.血红蛋白（Hb）应控制在正常范围，Hb过低患者会感觉疲劳、虚弱、气短、生活质量下降，Hb过高与脑卒中、高血压、动静脉内瘘血栓的风险密切相关。（二）一般护理1.依据血管的粗细来选择穿刺针，开始用细一些的穿刺针1617G，长度25cm，血流速200250ml/min，以降低对内瘘的刺激与损伤。随着血管的不断增粗增厚，可选择粗一些的穿刺针1415G，长度30cm，血流速可达250350ml/min，大针芯可以降低压力相关溶血的发生率。透析用留置针（套管针）在一些发达国家很普遍。比如日本的透析患者中有80%使用的是留置针。穿刺后钢制针芯可以抽出，留在患者血管内的是柔软的高分子材质的管型物。不会对血管造成损伤，也避免了传统穿刺针孔贴血管壁引起血流量不足的现象，透析过程中患者身体的移动不会造成血流量的突然变化，不用担心针头刺破血管，急救一些躁动不安的患者尤其适用。2.患者一旦进入血液透析，需终身维持，每周三次的局限性穿刺，会引起血管感染，血管感染是导致血栓形成的重要因素。因此护士在执行操作时，要严格遵守无菌操作，戴口罩、帽子、无菌手套，铺无菌治疗巾。安尔碘或碘伏消毒，以穿刺点为中心，由内向外环形消毒，面积直径10cm ，消毒两遍，中间待干。3.动脉穿刺针的位置至少距离动静脉吻合口3cm以上，静脉穿刺点与动脉穿刺点距离5cm以上。动脉穿刺针应逆血流方向穿刺，对于动静脉内瘘扩张明显，血流量充足的患者，也可顺血流方向穿刺。静脉穿刺针应顺血流方向穿刺，也可选用其他肢体静脉，尽量避免对动脉穿刺的干扰。4.穿刺技术对于保护血管通路至关重要，在同一区域反复穿刺可引起管壁薄弱，导致动脉瘤和假性动脉瘤的形成。阶梯式穿刺可充分利用动静脉内瘘的长度，不易形成动脉瘤，防止针眼渗血。纽扣式穿刺不易损伤血管内皮，可减轻患者疼痛，但易造成针眼渗血。在漫长维持血液透析状态下的患者，阶梯式和纽扣式穿刺法交替使用效果更好。5.穿刺针角度要根据触摸来判断血管管壁的薄厚、弹性、深浅及血管走形方向。对年轻、肥胖、皮下脂肪组织较厚的患者