教 案 学年第 学期 课 程 名 称 外科学 开 课 学 院 广州医科大学第三临床医学院 开 课 教 研 室 外科学教研室 授 课 教 师 秦础强 职 称 讲师 授 课 班 级 学 生 人 数 广州医科大学教务处制 广州医科大学教案课程名称外科学授课题目（章节或主题）腰腿痛授课教师秦础强所属二级学院广州医科大学第三临床医学院所属教研室外科学职称讲师授课时间 年 月 日第 周星期 第 节第 次课授课时数1学时授课班级 专业（本科 专科） 级 班教学课型 理论课 实验课 习题课 讨论课 实习（践）课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间外科学陈孝平，汪建平主编 人民卫生出版社 2013年03月教学目标与要求：1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。2、了解腰腿痛的病因和发病机理。3、了解腰腿痛的治疗方法主要知识点、重点与难点：腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 演示法 自学辅导法 练习法(习题或操作) 读书指导法（以问题为中心的教学法）案例法 其他教学媒体（请打选择）：教材 板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学）教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握腰椎间盘突出症的临床特点。观看腰椎间盘突出示意图片以突破难点。教 具: PowerPoint课件、骨折复位图片、骨折X线片图、教材讲授内容：腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。一、病因及病理椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。二、临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。（二）脊柱侧弯畸形主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 （三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。（五）直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。（七）影像检查 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。三、鉴别诊断 腰椎后关节紊乱上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。腰椎结核腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。脊膜瘤及马尾神经瘤常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。四、治疗（一）非手术治疗卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。（二）手术治疗手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。术前准备:X线定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。术后椎管内注入庆大霉素，伤口内放置橡皮管引流。手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，23月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。急性腰扭伤一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。慢性腰部劳损一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。 骶髂劳损一、病因:腘绳肌紧张牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。先天性异常如腰椎横突骶化。妊娠因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。二、诊断:疼痛患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。“4”字试验及唧筒柄试验阳性。局部压痛在急性病例，X线片无特殊改变。三、治疗:休息，卧硬板床急性期给予止痛片局部注射醋酸氢化可的松热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。提问、课堂讨论等师生互动的设计：提问：腰椎间盘突出症的临床表现是什么？互动：让学生演示直腿抬高试验。教学小结、复习思考及作业题布置：1、腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；2、课外阅读有关腰腿痛治疗的文献及预习上下肢骨折；教