XX惠仁堂医药XX申请验收材料2012年05月07日XX惠仁堂医药XX申请验收材料目录序号主要内容页码1现场验收申请2药品经营许可证申请审查表3企业名称预先核准证明文件复印件4营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件5药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）6企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录7企业从业人员健康体检证明复印件8企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件9行政许可（行政确认）材料真实性保证声明、现场验收申请报告XX县（市、区）食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照XX市药品零售企业现场验收标准（试行）进行了自查。本店经营面积45平方米，经营场所明亮整洁，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。本店配置工作人员5人，西药师1名，中药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。根据自查结果，本店已基本达到XX市药品零售企业现场验收标准（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。申请人：2012年05月07日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：XX惠仁堂医药XX申请人： 填 报日期：年月日受 理 部门：受 理 日期：年月日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称XX惠仁堂医药XX注册地址XX市未央区太华北路209号XX博一商贸XX博一主题酒店一层从南往北数第一间门面房 经营面积45平方米经营范围中药材；中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品；生物制品经营方式零售仓库地址仓库面积法定代表人郭鸿义职 务法定代表人技术职称企业负责人郭勇职 务企业负责人技术职称质量负责人马君侠职 务质量负责人技术职称西药师质量管理部门负责人马君侠从事药品质量管理工作年限10年执业药师/技术职称联系人郭勇电 话邮政编码710000人员情况职工 总数从事质量 管理、验 收、养护 人员总数药学技术人员数执业 药师主任 药师副主任 药 师主管 药师药师 药士其它511设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量1购进记录用1入库验收用1销售记录用1出库复核用1现场验收记录检查组成员成员所在单位XX（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批： 年月 日（公章）许可的内容、 事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年月日至： 年月日XX惠仁堂医药XX企业名称预先核准复印件XX惠仁堂医药XX营业场所平面布置图XX惠仁堂医药XX仓库平面布置图XX惠仁堂医药XX房屋产权证明复印件XX惠仁堂医药XX租房协议复印件XX惠仁堂医药XX药学技术人员聘用协议复印件XX惠仁堂医药XX药学技术人员在职在岗证明复印件XX惠仁堂医药XX质量管理文件目录XX惠仁堂医药XX序号设备名称数量1空调2电脑3冷藏柜4柜台5货架6地架7中药斗橱8温湿度计9鼠夹（电子猫）10灭火器11戥称12捣筒13碾槽主要设施设备目录注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。XX惠仁堂医药XX从业人员健康体检项目表复印件XX惠仁堂医药XX与连锁公司加盟协议书复印件行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人applicant企业名称(或XX):XX号:ID number:ID Name: ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名：Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)（企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由XX省食品药品监督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.3. 本表由XX省食品药品监督管理局制定。of accountability, redress of orders and prohibitions. Strengthening the honesty and self-discipline of leading cadres honesty in politics and education work, enhance leaders ability to resist- 1 -