导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一：基本资料科室 姓名性别年龄岁 住院号床号入院日期 :年月日出院日期：年月日留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口 像胶导尿管口 膀胱造瘘尿管口 抗返流导尿管口 其它口集尿代类型：普通集尿代口精密集尿代口主管医生：导尿管更换频率：1次/周集尿袋更换频率：1次/ 周尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1、危重、休克需要监测尿量口 2、昏迷口 3、存在尿失禁口 4、存在底尾部褥疮口 5、会阴部有损伤口 6、下腹、盆腔器官手术口 7、瘫痪口 8、其它口三、监测资料1、是否发生尿管堵塞：1否口 2 是口处理方法：膀胱冲洗： 否是口 冲洗频次：1次/日 膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量天数：四、医院感染资料医院感染：是口 否口感染依据： 1、泌尿系感染症状：3、尿常规5、尿液颜色异常浑浊 6、其它口易感因素：1、糖尿病口 2、昏迷3、躁动口感染日期： 年 月 日体征：4 、尿培养脓性口4 、免疫抑制剂口5、WB（计数/ LD8、膀胱镜监测口9距留置尿管前最近一次尿常规结果：病源学检查：是口 否口标本名称：6、手术口7、肿瘤口、其它 （ 请注明） ：时间结果：送检日期年 月 日病原体 ：药敏结果：五：导尿管拔出指征评估1、 是否每日评估留置尿管的必要性：是口否口2、导尿管拔管指征评估。评估内容:尿管留置日期：年月日尿管留置天数尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价结论：可自主排尿更换尿管拔除尿管继续留置评估人：