小骨窗与YL-1型微创碎吸针治疗高血压脑出血 作者：高武云马万明张亚军冯俊义 【关键词】 高血压脑出血高血压脑出血是危害人类健康的常见病、多发病，目前仍是我国中老年人三大主要致死疾病之一1。我院从2000年3月2005年3月采用万福特公司生产的YL-1型微创碎吸引流针和小骨窗手术方法治疗高血压脑出血共164例，并进行比较分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 采用YL-1型微创碎吸引流针组病例92例，男52例，女40例；年龄5882岁，平均65岁。有明确高血压病史73例，无明确高血压病史19例；高血压分级级7例，级54例，级21例，级10例。小骨窗手术清除血肿组病例72例，男34例，女38例；年龄3957岁，平均52.5岁；有高血压病史63例，无明确高血压病史9例；高血压脑出血分级级4例，级42例，级15例，级11例。其中行YL-1型微创碎吸引流针治疗后再次出血改小骨窗手术治疗患者6例。1.2 手术方法 YL-1型微创碎吸针引流治疗高血压脑出血。先根据CT行头皮定位，定位后常规消毒、局麻，根据定位穿刺点摆好体位，将相应长度的穿刺针尾部固定于电钻上，把握进针方向。电钻驱动穿过头皮颅骨后，揭开卡箍拔出盖钻，插入钝头塑料针芯、根据CT定位深度，缓慢推至血肿边缘，在针体侧管上连引流管，抽出塑料针芯，针体后端拧紧盖帽后，开始由侧引流管抽吸。边抽吸边旋转穿刺针侧孔方向，同时慢慢深入，直达血肿中心，抽吸量在超早期应少量抽吸，达减压目的即可，早期（748h）抽吸血肿量应控制在50%左右，如发病超过48h可尽量抽吸。若抽吸过程中，发现侧引流管颜色鲜红，有新鲜血流出，则以冰盐水+肾上腺素或立止血注入并夹闭管数分钟开放引流，多能达止血目的，抽吸主要是清除部分血肿减压，但对于半固态或固态血肿，则采用血肿液化剂治疗（即碎吸）。可用尿激酶或肝素等液化剂注入闭管34h，开放引流管，排出液化血肿，可反复操作，如此可清除血肿，见图1。小骨窗开颅清除血肿是根据头颅CT定位，离血肿最近处，避开血管区行长约57cm半弧型或直切口，骨窗直径约3cm，缝硬脑膜，呈十字切开硬膜，选择非功能区皮层切开脑组织进入血肿腔，脑棉片保护脑组织， 脑压板牵拉暴露依靠吸引器轻柔抽吸和间断地用等渗盐水冲洗，进行血肿清除，有活动性出血，双极电凝止血，于血肿腔、硬膜外放引流管，缝合硬膜、切口，见图2。图1 微创碎吸治疗高血压脑出血略图2 微创碎吸改小骨窗手术略1.3 术后处理 (1)保持血压稳定，防止血压过高造成再出血，过低导致脑供血不足。(2)控制颅内压增高。(3)防止并发症2。2 结果2.1 按ADL评定标准2 级：完全恢复日常生活；级：部分恢复日常生产或可独立进行家庭生活；级：家庭生活需要他人帮助，可扶杖行走；级：卧床不起，但意识存在；级：植物生存或死亡。2.2 两组近期（1个月内）疗效 见表1。表1 两组近期疗效比较 (略) 其中采用YL-1型微创碎吸引流患者中，有6例患者并发再出血并形成脑疝，采用小骨窗手术开颅止血清除血肿治疗，抢救成功。3 讨论高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见3。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、坏死，同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。对高血压脑出血治疗的两大目的是：(1)抢救生命。(2)最大限度恢复其神经功能。根据病情把高血压脑出血进行分级，级：神志清至昏睡，不完全偏瘫；级：浅昏迷至中度昏迷，不完全偏瘫；级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大；级：深昏迷，完全性偏瘫或去脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体征改变。而病情分级较客观全面反应脑受损的严重程度，与治疗效果密切相关。3.1 脑出血后血肿病灶损伤机制 (1)凝血酶是脑出血早期形成水肿的主要因素。近年来，在脑出血后脑水肿形成的机制研究中，凝血酶成为人们最为关注的一个焦点。凝血酶可诱发脑水肿形成，凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发的脑水肿形成，因此，凝血酶被认为是脑出血后脑水肿形成中较为重要的物质。(2)脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿形成起重要作用。(3)血肿周围的半暗带与再灌注伤也对脑损伤产生重要作用。因此，超早期清除血肿对预后产生较大作用。高血压脑出血一般在出血后30min左右形成血肿，而血肿周围的脑组织常在血肿发生6h开始出现出血坏死，68h脑组织开始出现水肿，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越严重，范围越大，高血压脑出血病理变化为毁损、占位与脑水肿，急性大出血脑毁损死亡，血肿急性占位、挤压、缺血以及血液成分对脑组织的损害作用，随时间推移局部病理改变的不可逆与叠加，继发性损害范围也逐渐扩大，颅内压增高致意识障碍加深，肢体瘫痪加重。因此，在血肿周围脑组织水肿和严重的继发性损害发生之前，即超早期，大部分清除血肿，使血肿腔减压防止脑疝，最大限度减少脑组织操作损伤，是阻止脑水肿恶性发展的最佳方法，对提高救治率、减少死亡率至关重要。小骨窗和YL-1型微创碎吸引流是治疗高血压脑出血最有效的方法。3.2 YL-1型微创碎吸引流的根据和目的 实验室证明，脑出血后血肿周围组织水肿的体积可超出血肿的几倍，而血肿分解产物神经毒性作用，是形成脑水肿的主要原因，YL-1型颅内血肿粉碎穿刺和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流能够达到消除血肿的目的，还可以稀释或拮抗细胞毒性物质，减轻脑水肿，从而降低颅内压，减轻继发性脑水肿，从而改善脑功能。其优点：(1)设备简单，病床旁可以进行，能迅速消除血肿，降低颅内压，从而争取时间抢救生命。(2)金属引流管径仅4mm，且固定性、密闭性好，创伤小，冲洗针头呈雾状喷洒液化剂，使液化剂喷洒于血肿团块，面积大，溶解引流效果好。(3)针具各种型号齐全，对于深部如丘脑出血效果显著。其缺点：操作中引起出血，不能直视下有效止血。检查CT有金属伪影。小骨窗开颅清除血肿，多需在患者全麻下进行，直视下操作，一般清除血肿彻底，且能够直视下止血，术后引流。术后恢复较快，但是创伤大，神经功能损伤机会大，治疗费用高。主要针对巨大血肿量(血肿量80ml)或者中青年患者因脑组织饱满，脑出血后不像老年人脑萎缩，颅腔有相对代偿能力，易形成脑疝，最迫切的就是尽快解除压迫，小骨窗清除血肿为较好方法。对于病情较急者可先采用YL-1型碎吸针抽吸出部分液态血肿，快速减压，为小骨窗手术前准备争取时间，我科救治脑出血患者中就有12例，先行YL-1型微创碎吸针先引流，紧接着进行小骨窗手术治疗，预后良好。血肿量在2050ml组患者及大多数老龄患者（出血量较大），因为出血量少或因脑萎缩，颅内压尚在代偿范围内，重要的神经组织结构受压较轻，通过YL-1型微创碎吸方法清除血肿，使颅内压得到充分缓解，而且减少了对正常脑组织的医源性损伤。4 结论小骨窗与YL-1型微创碎吸引流针是治疗高血压脑出血较好的方法，两者疗效肯定。对急性期病情较重的患者可采用YL-1型碎吸针先碎吸引流，再行手术小骨窗血肿清除。对于YL-1型微创碎吸引流术后再出血，止血药应用效果不满意者，可行小骨窗手术，如图2所示达到清除血肿及止血的目的。总之，YL-1型微创碎吸引流术和小骨窗血肿清除术与其他方法比较，具有创伤小、费用低、恢复快、疗效好等优点，值得推广应用。【参考文献】1 首届中国中青年神经外科医师论坛论文汇编.2004，485-488.2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，686-690.3 段国升.手术学全集・神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994，303-307.