仲景的治“湿热”六法上导读：伤寒论是阐述多种外感热病证治的专书，但 这不代表张仲景的方剂只能治疗外感热病。其实，伤寒论 里蕴含着许多所谓的“温病方”。在本文中，时振声教授为 我们总结了仲景治疗湿热的六大法及各类方，特此推送，以 飨读者。伤寒论是阐述多种外感热病证治的专书。素问热论曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”难经 指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有 温病。” 有关湿热证治，伤寒论中内容虽较简略，但其有关论述， 对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如 下。1 宣畅上焦法湿热为患，随其病变部位之异，而有治法 之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。 外感湿热之初，病于肌表，症见头痛，身重疼痛，恶寒，午 后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。 由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气 得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。伤寒论的麻黄连翘赤小豆汤证，虽言治疗“伤寒瘀热在 里，身必发黄”，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄， 遏阻胆汁，外渍肌肤所致。疸病属湿温范畴，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小 豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。 因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机， 外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常 应用。或问：湿温有忌汗之禁，“汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲 言”，何以更用汗法？湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾湿浊，蒙蔽清窍， 故当禁用。然在表之湿热，又必以“微微似欲汗出”方能解除，不得微 汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁， 又有得汗始解之治，临证当知变通。金匮要略麻杏苡甘汤治风湿在表，“一身尽痛，发热， 日晡所剧者”，亦用宣肺化湿之法，与温病条辨治上焦 湿温之三仁汤实有相似之处。轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法， 故吴鞠通指出“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病 之始人，且为气化之先。”2 升降中焦法湿热之邪，由上焦下 传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻 遏胸膈气机，出现心中懊憹。治疗虚烦不眠之症，伤寒论用栀子豉汤，用栀子之寒以 清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出， 乃为可行之方。温病条辨之三香汤，在本方基础上，加郁金、降香、瓜 蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪， “由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵”，既能宣畅上焦， 使“邪从上焦来，还使上焦去”，又可升降中焦，调理脾胃。 湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满， 胃气失降而呕，脾失健运而泻。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，苦降辛开，调理气 机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之 功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。 如温病条辨治阳明湿温，“呕甚而痞者”，以半夏泻心汤 去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。对阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者， 以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。 于“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱”者，亦用泻心汤 法。由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。 其他如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤均可用于中焦湿热交 阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。 治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之小陷胸汤， 亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰“胃居心下”，故心下属中焦。温病条辨阳明暑温有“脉见洪滑，面赤身热，头晕，不 恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则 呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者”，则为湿邪中阻，痰 水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加 枳实主之。是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。 除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对 重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作 用不可无视。3 渗利下焦法湿热为病，有偏于热重者，有偏 于水湿为甚者。湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水 湿下泄而安。所谓五苓散治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出， 脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛 者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、 淡渗利湿，亦可用桂枝去桂加茯苓白术汤治之。 在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸， 见小便短者，以茵陈五苓散主之，即以是方加茵陈而成，宣 通表里，清利湿热，具有退黄之功。水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰“诸水肿者，湿热之相兼也”。我们在临床上治疗湿热水肿，用大橘皮汤，即以五苓散加木 香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的 疗效。有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？ 此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予 温化渗湿之法，水湿何以得去？ 但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利 湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法； 或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏 甚者，当酌加清热之品施治。如刘河间治暑热挟湿泄泻的桂苓甘露饮，以五苓散加六一散 甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。又温病条辨治“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便 短”的四苓合芩芍汤，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术， 加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。对于“湿温下利”尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵 活之运用。湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。 治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤，以二苓、泽泻 淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治 疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。假设下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿， 兼阴虚津亏者，伤寒论用牡蛎泽泻散方。以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水， 葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌 根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。 由上亦知，对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。 湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝 不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当 注意用滋而不腻之味。未完待续注：本文选自时振声伤寒发挥，本书由肖相如整理，中国中医出版社出版。本 公众号仅用本文进行学术交流，转载请注明出处。