恺德微创茶陵（湘铁）医院住院患者外出劝阻告知书就诊科室患者姓名性别：年龄：住院号尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：1、 患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失2、 各种心脏意外、中风或病情突变不能及时诊治或丧失最佳诊治时机3、 出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等4、各类医疗保险、商业保险费用拒付鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果签名： 与患者关系：签名时间 年 月 日