五官科医疗质量及持续改进检查记录检查项目医疗、护理、院感、药事、病案、医德医风检查时间参加人员2014年4月24日记录人吴仲杰、张绿琴、张永芳吴仲杰检查内容存在问题医疗质量：核心制度落实情况、病历书写规范、合理用药、临床路径实施情况、病房动态、病人安全。护理质量：护士行为规范、病房管理、急救物品与药品管理、优质护理及责任制整体护理实施情况、健康教育、护理表格填写、护士长工作。院感质量：环境卫生、医疗废物处理、诊疗操作规范、手卫生、病房管理、消毒隔离。药事质量：毒麻药品管理、临床合理用药、医嘱与处方规范情况、抗菌药物的应用、细菌培养及药物敏感试验送检情况、基本药物使用情况、各种药品及器械安全管理、设备及材料管理、高值耗材使用及登记情况。病案质量：病历提交的及时性、病历首页填写规范程度、病历的完整性、甲级病历达标率。医德医风：表彰、投诉、服务态度。2014年4月存在情况：1、医疗质量：核心制度基本落实到位、病历书写有部份欠规范情况。2、护理质量：护士行为有不规范现象、急救物品与药品管理混乱、护理表格填写有涂改现象。3、院感质量：处置室有医疗废物和生活垃圾混装现象、手卫生中洗手有不规范现象。4、药事质量：有超期应用抗菌药物的情况、细菌培养及药物敏感试验送检率偏低。有高值耗材使用后未及时登记的情况。整改措施针对本次检查中以上存在问题作如下整改措施：1、加强核心制度的学习和落实到位。2、加强学习病历书写规范、提高医师素质。3、进一步规范护士行为规范。4、加强急救物品与药品的管理5、加强对护理表格的填写学习，杜绝护理表格填写的涂改现象。6、加强学习医疗废物和生活垃圾的分装和管理，护士长加强监督力度。7、护士长加强对手卫生规范的培训和监督。8、加强抗菌药物应用的学习，科主任加强抗菌药物使用的监督力度。9、提高细菌培养及药物敏感试验送检率。10、科主任加强对高值耗材使用后的及登记和管理。整改后已取得明显效果，有待持续改进。整改效果