抚恤金申请表（一）年月日填申请人姓 名籍贯省市县年龄岁 岁性别与死亡者关系 系系系系户籍地址死亡者姓 名籍贯省市县年龄岁性别职称到职日期年 月 日原支薪适 用条 款第 条第 款。 第 条第 款规定 共计 元请 发抚恤金 1.抚 恤 金 元 2.特别抚恤金 个月薪津 元应缴证件1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份总经理核定财务部管理部 本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。申请人签章