请 求 人专 利 代 理 机 构强制许可使用费数额裁决请求书请按照“附”正确填写本表各栏姓名或名称联系人姓名邮政地址编码名称代理机构代码邮政地址编码代理人姓名代理人电话证书号根据专利法第五十七条规定，请求对下述专利的使用费数额予以裁决专利号请日强制许可号专利权人（代表）发明创造名称请求裁决的理由附件清单双方未能达成协议的证明文件请求人或代理机构签章专利局处理意见年月日年月日附：一、本表应使用中文认真填写1份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。二、本表第栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应填写单位全称；请求人未委托专利代理机构的，还应填写单位联系人姓名。三、本表第栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过2人,其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。四、本表第栏，应清楚扼要地叙述请求裁决费用数额的理由。五、本表第4栏填写不下时，应使用专利局制定的附页续写。六、本表第栏中的方格口供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应在方格内标上号。七、本表第栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章；未委托专利代理机构的，请求人为个人的，应由本人签字或盖名章；请求人是单位的，应加盖单位公章。八、应在（专利法实施细则规定的期限内，缴纳强制许可使用费的裁决请求费。