股骨粗隆间骨折中医诊疗方案一 诊断（一）疾病诊断 1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.9-94）。（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外伤史。（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形， 可触及骨擦音，功能障碍。（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。2西医诊断：参照实用骨科学第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著， 人民军医出版社，2008年） 。（1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明 显。（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。（二）骨折分型【证候诊断】1. 血瘀气滞证：伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮 下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2瘀血凝滞证：伤后2-4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已 正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉 弦。3肝肾不足证：骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳 鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。 【分期】一、 骨折类型（一） 顺粗隆间骨折：骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。按照 EVAN 标准分为4型。I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压缩否，骨折移位呈内翻变位。IIIA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。IIIB型：粗隆间骨折如大粗隆骨折，成为单独骨折块。W型：粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。（二）骨折线与粗隆间线方向相反，小粗隆也可形成为游离骨片。 此外，骨折线经过大小粗隆下方成为横型，斜形、锯齿形，骨折也可能轻度 粉碎为粗隆下骨折。二、治疗方案（一）整复和固定1整复1.1 对于无移位的骨折无须整复。1.2对于有移位骨折可先行牵引，待34天肿胀消减、缩短畸形矫正后， 再运用手法进行整复。1.2.1 牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引； 一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近 端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。 对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患 肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。2固定2.1 无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患 者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定812周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。2.2 手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定2.2.1 单边外固定支架固定2.3.内固定（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内 固定术（MIS-PC.C.P）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。（二）药物治疗1外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。2内服 按骨折三期辨证施治进行分期治疗。（1）骨折初期：治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活 木香、赤芍等。中成药：跌打七厘片等。（2）骨折中期： 治法：和营止痛。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续 断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：伤科接骨片等。（3）骨折后期 治疗方法：补益肝肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加 皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴 地鳖虫等。中成药：伤科接骨片等。（三）康复锻炼1功能锻炼 无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预 防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨 折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用 性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后 期练功可借助康复器械锻炼。（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长 收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；12周开始直坐床上抬臀运动。34周后， 两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、 小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。（2）手术患者于术后 6 小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸 屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于 拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1 周左右 可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐 渐增加，68周后可完全负重。外固定支架固定者一般 10 周后可拔除。2注意事项： （1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况， 再考虑患肢逐步负重锻炼。（四）其他疗法 可以辅助微波治疗仪、中药热奄包（熥络宝）治疗仪、红外线治疗仪、骨伤 治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善 血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深 静脉血栓。（五）并发症及防治1患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老 年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。 防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解，术 毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功 能锻炼。2支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组 织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针 的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。防治方 法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；术中使用低速钻，防止 钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促 进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针 口的好习惯。3髋内翻、肢体短缩畸形：由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵 拉等因素导致。采用牵引术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患 肢于外展35的中立位。其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术，反粗 隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。4并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易 出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥中医整 体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体 相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的 支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的 合并症。（六）护理 股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重 后果，因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。三 疗效评价（一）疗效评价标准1疗效评价参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评 定。治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛， 伤肢无明显缩短，骨折成角小于 5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受限在 5以内。好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15, 膝关节活动受限在30。45以内，踝关节屈伸活动受限在10。15以内。未愈：骨折对位对线差，髋内翻 25以上，患肢缩短 2cm 以上，膝关节活 动受限在45以上，踝关节屈伸活动受限在15以上，伤肢不能负重者。2. 参照髋关节 Harris 评分系统评定。将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形 （5 分）四项，共 100 分。（二）疗效评价方法一般根据治疗前后 X 线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、 活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。