企业名称地址上年度营业额（万元）上年度安全费用使用情况说明本年度计划提取安全生产费用安全生产费用提取计划及使用情况备案表联系电话法定代表人企业性质上年度安全费用提取额（万元）本年度每月应提取安全生产费用本年度安全生产费用使用计划安监部门意见盖章年月日