安全生产许可证延期、变更申请书附件 1申请编号: 受理编号: 申请日期: 受理日期: 原证号码:金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书申请单位取证单位经 办 人联系电话申请类别 首次申请 延期申请 变更申请 填写日期国家安全生产监督管理局制样1填 写 说 明一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸.三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。四、申请书封面的“申请编号、“申请日期、“受理编号、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中,“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。五、申请书中的“申请单位”和“取证单位填写方法：（具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。2(企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。3(只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称;申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址;取证单位的“名称栏，应当填写全称；取证单位的“地址栏,应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写；“联系电话栏应当填写固定电话号码；七、申请书表格中的“矿山类型栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容：八、申请书表格中的“申请许可范围栏,应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采(开采矿种名称应与 采矿许可证一致)、尾矿库运营等。九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。名 称申 地 址邮政编码 从业人数 专职安全员人数 请 工商注册号 登记日期登记机关 单主要负责人 经济类型 位 联系人 联系电话名 称地 址主要负责人 邮政编码 取联系人 联系电话 证 开采矿种 矿山类型 生产能力从业人数 专职安全员人数 单 采矿许可证 发证机关证 号 位投产日期 设计服务年限投产验收单位 验 收 文 号 申请许可 范 围取证单位 主要负责人(签字): （单位盖章） 意 见 年 月 日申请单位 法定代表人(签字）： （单位盖章) 意 见 年 月 日区) (单位盖章) 安监局意见 年 月 日市安监 （单位盖章） 局意见年 月 日3附件 2县（市、申请编号： 受理编号： 申请日期: 受理日期: 原证号码：金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位取证单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理局制样4填 写 说 明一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期、“受理编号”、“受理日期由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。四、企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位栏中的内容;企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容,不填写“申请单位栏内的“原许可证编号内容,五、申请书表格中的“申请延期意见”栏按照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。六、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及申请安全生产许可证直接延期的报告5名 称地 址申 邮政编码 经济类型工商注册号 登记日期 请登记机关 主要负责人 单联系人 联系电话 位 许可范围 许可证有效期原许可证编号名 称地 址 取主要负责人 邮政编码 证单 联系人 联系电话 位 许可范围 许可证有效期原许可证编号 申请延期意见取证单位 主要负责人（签字)： (单位盖章） 意见年 月 日申请单位 法定代表人（签字): (单位盖章) 意见年 月 日县（市、 区）安（单位盖章） 监局意 见 年 月 日市安监(单位盖章) 局意见年 月 日附件申请编号： 受理编号： 申请日期: 受理日期：金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书申请单位取证单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理局制样7填 写 说 明一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法第二十三条规定申请安全生产许可证变更手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整.三、申请书封面的“申请编号、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话是指经办人的电话。四、企业申请办理安全生产许可证的变更手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证的变更手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。五、申请书表格“变更事项”栏,只填写变更的事项。六、申请书表格“变更事项栏中的“主要负责人”变更是指取证单位的主要负责人发生变化;“企业名称”变更是指取证单位的名称发生变化;“隶属关系变更是指不具备法人资格的取证单位,其原申请单位变更或名称发生变化。七、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本,变更主要负责人的,还应当提交变更后的工商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应当提交变更后的工商营业执照副本;有新建、改建、扩建项目的，还应当提交与建设项目有关的文件、资料。8名 称申 地 址请 主要负责人 邮政编码 单联系人 联系电话 位原安全许可证编号名 称取 地 址证 主要负责人 邮政编码 单联系人 联系电话 位原安全许可证编号内容 变更前 更更后 项目主要负责人 变隶属关系 更企业名称 事项 项目名称 新 建改 建 项目验收单位扩 建 项目验收文号取证单位 主要负责人(签字）: (单位盖章) 意见年 月 日申请单位 法定代表人(签字）: (单位盖章) 意见年 月 日县(市、 区）安(单位盖章) 监局意 见 年 月 日市安监（单位盖章) 局意见年 月 日