腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最 常见的原 因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺 激和压迫神经根、 马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者 经过牵引和加强腰肌锻炼等 保守治疗症状可以得到缓解，但是约有 15 的腰椎 间盘突出症患者最终需要手术治 疗。上海同济医院脊柱外科贾永伟1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症， 迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达 70 多年。经过大量的实验和 临床研究，该病 的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在 基层医院 比较常用的治疗手段，其手术适应证为 :(1)症状严重 ,经严格的非手术 治疗无效或反复 多次发作者 ;(2)有明显神经根受压症状 ,造成神经根功能损伤者 ;(3) 中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者 ,应尽早手术 ;(4) 腰椎 间盘 突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部 “移行椎”或脊椎滑脱 ,需同时做腰骶部融 合者。后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据 咬除椎板 的多少 ,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘 突出摘除术、椎板 间开窗腰椎间盘突出摘除术 3 种方式。全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔 ,可直 接摘除 髓核 ,对神经根减压充分 ,术后疗效肯定 ;但该手术方式的减压范围过大 ,会 造成脊柱后 柱结构的破坏，影响脊柱稳定性 ;术中有潜在的神经根和腹膜大血管 损伤的危险 ;术后部 分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨 与硬脊膜或神经根粘连 ,致医 源性椎管狭窄。开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、 疗效好、 并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘 突出症患者采用小 切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘 突出症钙化患者采用双开窗 扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间 盘、神经根和侧隐窝，手术定位准 确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后 部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手 术时间短，康复快。椎间盘突出合 并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半 椎板切除术；同一间隙双 侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱 明显退行性改变 或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除 术。二、直视下前路腰椎间盘摘除术前路腰间盘摘除术由 Halt 于 1950年首先报道。手术成功率大约 82一 95但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露 椎管，不 触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根 周围血肿、瘢痕和 粘连；不破坏脊柱后方结构 ,可减少术后腰椎不稳及腰椎滑 脱的发生，可早期功能锻炼 及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情 况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘：有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。三、显微镜下腰椎间盘摘除术 传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱 结构的完整性 有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病 人需 耐受较大痛苦、 术后恢复慢、 给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘 微创 技术， 是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法， 目前指那些采 用非传统手术 方法， 而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。 1975 年 Caspar 率 先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为 :切口小 ,术野 清楚 ,住院时间短和术后恢 复快，但是由于暴露范围小 ,易遗漏极外侧腰椎间盘突 出。 目前常用是显微腰椎间盘次 全切除术，手术要在 X 线透视下进行，先插入导针，作1.5cm长的后正中旁切，在手术显微镜下，行黄韧带侧方开窗，保留内侧的 韧关节突 ,减少术后瘢痕形成 ,视需要行椎板切除 ,必要时行内侧小关节部分 切除。牵开 神经根 ,切开后纵韧带 ,次全切除椎间盘 , 术中保持软骨板的完整性。 探查硬膜外间隙及 椎间孔有无游离椎间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优点是:手术切小，出血少， 脊柱稳定性不受影响 ,术后恢复快。四、化学溶核术(chemonucleolysis , CN)1964 年 Smith 首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学 溶核术 治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采 用较多的是溶栓 剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不 损伤邻近结构中的酶，且 过敏反应更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。临床上主要 有以下 5 种方法： (1)经皮斜刺或 后方直刺椎间盘 (盘内)注射法； (2)经皮椎间孔 硬膜外侧隐窝突出物局部 (盘外)注射 法； (3)经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜 外侧隐窝穿刺法； (4)经皮棘突旁硬膜外注射 法； (5)经皮切吸与胶原酶注射联合 法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、 盘外注射法均有使用。CT引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段。主要 并发症包括胶原酶 误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导 致髓核再 脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。因此，正确选择适应证、规范性操作可以 减少严重并发症的发生。五、经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy , PLD)1975 年 Hijikata 首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症，开辟了 一条介 于开放手术和保守治疗间的新途径，由于其优越的性能和操作的改进使 之在全球迅速被 推广 , 具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱 稳定性、并发症少、操作 简单等优点。但由于手术是在 x 线透视下并非直视下 进行。术中无法切除突出的椎间盘 组织，难以达到彻底减压。因而其适应症较 局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。六、关节镜下椎间盘切除术(arthroscopy microdiscectomy , AMD)20世纪 80年代末至 90年代初，从 1982年 Schreiber 率先将内窥镜技术 引进 经皮髓核摘除术中以后，许多学者将关节镜引入了这一领域，使用改良的 关节镜称为椎 间盘镜，以便更准确有效地摘除髓核，减少其盲目性。该术式具有创伤小，恢复快，疗效肯定，不影响椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定性等 优点。但 是该项手术设备器械较昂贵。内窥镜下手术技巧掌握困难，需要经过 严格的训练，不易 普及。七、经皮激光椎间盘减压术 (percutaneous laser disc decompression ， PLDD)1987 年 Daniel 率先报道采用激光治疗腰椎间盘突出症取得成功。经皮激 光椎间盘 减压术是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。该术式具有操作 简便，安全有效， 并发症发生率低等优点。但由于该技术并非直视下进行，其 床治疗效果与其他技术无明 显差异且需要较昂贵的激光设备，目前国内开展 较少。八、射频消融髓核成形术 (nueleoplasty)射频消融髓核成形术首先在美国于 2000年 7 月用于临床治疗腰椎间盘突 出症， 是一种先进的治疗椎间盘突出症的微创技术。其特点是可移除大量病变 组织而不引起周 围正常组织的不可逆损伤 (出血、坏死等 )。该手术具有操作简 单、安全、创伤小等优 点，缺点是需要较高昂的设备投入。目前国内引入该技 术时间尚短，有待于长期的随访 以观察远期疗效及并发症。九、椎间盘内电热凝纤维环成形术 (Intradiscal Electrothermal Therapy ，IDET)椎间盘内电热纤维环成形术是通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三螺旋 结构崩 解、变性、收缩，从而使 IDET 椎间盘组织回缩，压力降低。各家报道 IDET 治疗后椎 间盘内压降低程度不一致，但均有显著效。手术中经透视下将导 针穿刺人椎间盘中心， 自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧壁 弯曲，继续推进使其分布于整个 纤维环的后部和后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至80C 90C维持4 5rain后拔出 穿刺针。其治疗机制为：(1)局部热 疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生 再颦形使撕裂处愈合； (2) 加热灭活椎问盘内炎症因子及降解酶,从而消除化学性致痛因 素；(3)热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢失活而失去接收和传递疼痛信号的能力； (4)深 部热疗作 用,改善椎管内的微循环。 IDET 治疗目前仍处于初始阶段,研究报道 较少,其应用价值有 待进步验证。十、后路显微内窥镜下椎间盘切除术 (microendoseopy discectomy , MED) 后路椎间 盘镜手术诞生于 20 世纪 90 年代,并成为微创脊柱外科中发展最 快、应用最广的技术之 。 1997年 Foley 和 Smith 率先将显微内窥镜技术应 用于 LDH 手术。 1999 年美 国 SOFAMORDANEK 公司在原有 MED 技术上将 其改进,推出第二代的 M E T R x 椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图 像采集系统及手术器械三部分组成,而且在图 像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位 后，通过16 18m m 工作管道直接导入内窥镜及手术器械,清理椎管外软组织,椎板间开 窗,牵开 神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉 ,只少量咬除椎板下缘 ,扩大椎板 间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构。M E D技术手 术适应证与开窗术基本相似。最佳适应证是有明显神经根受压症状的单侧单 节段侧方突 出。合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化 者也可考虑 M E D 手 术。MED 不仅对单纯性单节段的腰椎间盘突出症，而且对腰椎管狭窄、腰椎不 稳及腰 椎结核等复杂的腰椎问盘突出症，均有独特的优势和确切的疗效。其优 点是治疗优良率 高、适应症广泛且创伤小、术后恢复快、治疗费用低。不足之 处在于术前定位错误、椎 间隙感染、脑脊液漏、神经根及马尾神经损伤以及术 后腰椎不稳等并发症，但是这并没 有影响其在微创治疗腰椎系统疾病方面有着 很好的应用前景。十一、经皮内镜下椎间盘切除术( PELD) 经皮内镜下椎间盘切除术是 20 世纪 90 年代 中后期逐渐完善的较先进的脊 柱微创技术。它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧 途径，直接通过椎间 孔 “安全三角区 ”摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根 减压和松解的方 法，为关节镜或内镜下可视化手术。处理测隐窝狭窄、椎管狭窄时候， 可以在 直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织对椎间孔内、 外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是 在局部麻 醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及神经根时患者立刻出现触 电样感觉，这种反 应能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。椎间孔镜 下和内镜下显微椎间盘摘除 术与椎间盘内减压技术有本质的区别。十二、人工腰椎间盘置换术 (artificial lumbar disc replacement ，ADR) 人工腰椎间盘 置换术是脊柱外科的新技术。它可以恢复椎间隙高度、应力 传导和分布，维持椎间关节 的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负载功能， 达到分担负荷、节段性稳定和节段 性运动的目的。同时 ADR 可去除有损伤、 炎症退变的椎间盘。减少自身免疫的来源和