医院工作简报第*期*医院编 二0 四年十一月十日医院质量监测专项通报为了进一步提高医院标准化、科学化治理，增进医疗质量持续改良，确保患者平安，现将2021年第三季度医院临床、医技科室各 项院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行缘故分析，提出整改方法。一、病人信息统计2014年7-9月调剂室差错和临界差错发生率（%） 2014年7-9月制剂室差错率与临界差错率0.50.350.250.150.05-0.05-0.50.80.50.2-0.1-0.4-0.一T 一0.157%米购员0寸药品用量2014年7月药品质量不重视，7月未经药学部2014年8月进首营品种:妇炎消胶囊；8月份造2014年9月丹参沉淀堵管;9月未认真执行交接班制度，也未及时和临床科室沟通，造成差错市磷脂胆临界差错史未整乂口5 外匕一月一-我02014年0.1103%库差错与临界差错发生率（%） 02014年7月0.05%0242%差错0.11%一 0.178%、约库发生药品米购主要原因是0.1101%2014年8月界差错0.06%2014年9月0.06%报缺药就造成断药。写月购进首营药品必须征得药学部同意，20矗年月管员、澡购员加强与药房的沟通，码014W存及用药信息。抗:菌药物处方使用率目标值为禳姗差住院病人抗菌药物使用率目标值为W60%，2014年7-9月上述两项监测结果均差错临界差错7使用控制良好。1、2、3、4、5、6、临床医师加强药学知识的学习，并严格认真审核处方，按处方管理办法执行。建议临床医师和药学人员加强专业水平，熟知药物的用法、用量，为临床合理用药提供保障。药品分类摆放，相对固定并定期检查，将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。加强调剂人员的责任心，严格按“四查十对”认真审核处方并调剂药品，提高药品发放准确性。改进信息系统提升药学人员的工作效率，减少差错。针对医嘱（处方）用药错误，审方药师及时与开放医师沟通联系，停止不合格医嘱，重新开具合格医嘱。三、给药过失与接近失误的操纵六、新生儿完全母乳喂养合格率监测PC医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨。部分医嘱（处方）用药错误，如:溶媒量选择不合理;超剂量用药等.调剂人员在调配药品时不仔细，没看清药品的数量，造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。患者取药高峰期，调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。部分药房调配人员未严格按照“四查十对”审核处方就调剂药品。整改措施：1、2、3、4、5、6、1002014年7-9月新生儿完全母乳喂养率90807092%86.6%90.3%目标值 100%2014年7月2014年8月2014年9月完全母乳喂养合格率A 100%完全不能母乳喂养的原因：1、早产儿家属放弃治疗，拒绝母乳喂养。2、健康宣教不到位，母亲因个人原因，坚决拒绝母乳喂养。3、母乳喂养姿势不当，婴儿吸吮力差，导致乳头皲裂、未及时得到医务人员正确有效的母乳喂养指导。4、早产儿出生后转入NICU，母婴分离的情况下，开奶时间延迟，泌乳没有足月产母亲多。整改措施：1、加强母乳喂养的宣教及实施，鼓励母乳喂养。2、协助转NICU患儿母亲正确收集母乳，进行母乳喂养。3、对母婴分离者，利用吸乳器刺激开奶、泌乳。2014年7-9月清洁手术切口感染率4、加强对工作人员培训及考核。2.5 1.75%1.5 -L5%0.5 -0 一1.23%-0.52014年7月2014年8月2014年9月 目标值小于或等于1.5% * 监测值清洁手术感染率监测：7月份未发生、8月份1例，9月份2例。主要原因：8月份1例为3个月大的患儿，可能是营养欠佳，抵抗力低下与感染有关。9月份2例，一例是内固定物植入后感 染；一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。整改措施：已与相关科室的主管医生沟通，加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。三季度 主要原1、患者病情2、使用呼吸3、特殊的医4、因住院患5、保洁工作医院手卫生依从性监测已达到60%以上，但实际暗访结果远远低于各科室的上报数据，请各科主任、护士长切实负起责任，按 照JCI标准要求进行督促、检查、落实手卫生，保证监测数据与实际情况相符。通过持续改进，促进手卫生依从性不断提高。2014年7-9月手卫生依从性监测目标值小于或等于70%上半月下半月卜一、给药过失和临界给药过失发生率临界给药差错原因分析：1、患者外出检查、治疗未能遵医嘱核对给药。2、医嘱开具不规范，药房发药不及时，导致不能按时给药。3、药品外包装相似，查对不到位。4、输液前未认真查对，造成药液挂错。整改措施：1. 合理安排患者外出检查时间，按医嘱给药。2. 规范医嘱的准确性，确保及时给药。3. 严格执行“三查八对”。4. 严格规范，认真执行，对责任人进行相应的处罚。十二、意外脱管发生率及再插管率检测脱管原因分析：/、导尿管、宫腔引流管气囊漏气；2、深静脉置管缝线脱落，固定不牢；3、对引流管患者不卷改措施：四、收费o1、培训护士掌握规范管路管理流程；2、正确评估患者的意识，做到有效的健康宣教及约束；3、追溯导管材料质量问题。2014年7-9月收费差错率(%)1.21%0.80.40.2%0.22%0.17%2014年7月2014年8月2014年9月目标值小于1%监测值2014年第三季度共发生收费差错21例，发生科室为：肿瘤科、妇一科、产科、妇二科、特需病房、胸外科、 呼吸科、消化科、血液科、急诊外科、眼科、五官科、普外科、骨科、神经内科、妇三科、妇四科、口腔科、急 诊内科各一例，中医科2例。出现收费差错的原因：1、多收现象：记账无医嘱、记账无检查报告单，查房费超出住院天数、静脉输液重复记账。2、漏收现象：有医嘱未记账。跌倒监测发生原因分析:瞄三季度共发矗暴调（均为针刺制4年嘲病人蜘发生率 专对Ti护理71人次医疗1人到位。2病人来源的防范意识差，在护士宣教麻梅仍未穿防滑鞋，睡觉时将床档放短来源厕时不让家属陪同而发生跌倒。科室鞭羸间在未告料情况骨、自诚，嶙跌成内科、肿瘤内科各1人次。整改措施：0.050.0120.05-31. 正确评估患者，对有跌倒风险的患者加强宣教。2014年8月2. 走廊有防滑标识，保证床挡完好无损。目标值0.05人次/千人日全院跌倒风险率尹3.护士巡视病房及时，进行连续宣教。4.对有跌倒风险患者，班班交接。64200.012针2014年4-9月针刺伤例数2014年4月2014年5月2014年6月2014年7月%00.050.0262014年9月412014年8月2014年9月七、 查 验 科 标 本 及 时 报 告 率 监十八、全院运行病历营养评估监测原因分析：1、新进护士对营养评估不了解，有漏评估现象。2、营养评估不准确或没有再次评估。3、营养健康宣教未做或对饮食注意事项不知晓。4、不能对有营养不良风险的患者与营养不良患者进行针对性 筛选。整改措施：1、加强各科室饮食健康宣教的监督力度，严格按营养饮食结 构需求对患者进行评估和健康宣教。2、临床营养科要加强对医护人员相关知识的培训，尤其是新 进人员的培训，提高营养评估合格率。存在的问题:1、处理意见未描述或描述简单。2、诊断填写不全。3、个别病史及主诉填写不全。原因分析：1、个别科室主任没有进行门诊病历的检查。2、个别科室医师没有认真按病历书写规范填写“五有一签名”。整改措施：1、要求科主任每月对门诊病历进行检查，并将结果上报门诊部。2、对检查中存在的问题，及时反馈给相关科主任及医师并提出整改措施。3、医务科、门诊主任按病历书写基本规范要求，随机检查并要求科主任每月进行自查。2014年7-9月护理病历质量监测合格率护理病历书2014年7-9月临床科室护理病历质量合格率10095908580902014年7月2014年8月 95%110105100958590.73%91%91.47%2014年9月80757065Y V 丫 W普外 科肿瘤 科急诊 内科妇三 科急诊 外科胸、脑外产二 科产一 科血液 科眼科肾内 科五官 科ICU妇一 科妇四 科特需 科妇二 科骨科神经 内科中医 7中医8呼吸 科消化 科儿科抢救 室一*目标值大于95%95959595959595959595959595959595959595959595959595T- 2014年7 曰9097.392.294.092.291.895.496.278.491.578.688.485.395.48792.392.293.179.893.98893.591.691.687.32014年8月90.196.292.39684,942087.59587948060911884.1929685.5968480.492.392929880.194.5869475,911692.4862014年9月903497.293109396937791.397.794936492.284.990.293.0965 381.99092.393767262968 287925 5893592.183.6目标值大于95%监测值662782893535828863一*一目标值大于95% T-2014年7月 一一 2014年8月一2014年9月1. 新入职人2. 初始评估3. 患者病情整改措施:1. 加强新入2. 加强责任3. 科室每周二十、护理病历质量监测二十二、