肾脏的功能及肾脏疾病的基础知识肾的形态肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、 宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、 下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度 左右。肾(kidney)为成对的实质性器官，形似蚕豆，新鲜肾呈红褐色，质柔软，表 面光滑。肾的大小因人而异，男性的肾略大于女性。可分为内、外侧两缘，前、 后两面和上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾盂、血 管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾 蒂。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有 肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、神经、肾盂和脂肪组织等。肾外缘为凸面，内缘为凹面，凹面中部为肾门，所有血管、神经、及淋巴管 均由此进入肾脏，肾盂则由此走出肾外。肾静脉在前，动脉居中，肾盂在后;若 以上下论则肾动脉在上，静脉在下。肾的位置肾脏的位置：右肾门针对第二腰椎横突，左侧针对第一腰椎横突，右肾由于 肝脏关系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。肾脏 是在横膈之下，体检时，除右肾下极可以在肋骨下缘扪及外，左肾则不易摸到。肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘， 下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部， 右侧第12肋斜过右肾后面的上部。临床上常将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位，称为肾区(脊肋角)，当肾 有病变时，触压或叩击该区，常有压痛或震痛。肾脏内部的结构可分为肾实质和肾盂两部分。在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外 层为皮质，内层为髓质。肾皮质新鲜时呈红褐色。由肾小球和曲小管所构成，部 分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。肾髓质新鲜时呈淡红色，为10-20个锥体 随构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面，尖端向肾门，锥体主要 组织为集合管，锥体尖端称肾乳头，每一个乳头有10-20个乳头管，向肾小盏漏 斗部开口。在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾 小盏相连接。每肾有78个肾小盏，相邻23个肾小盏合成一个肾大盏。每肾 有23个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细， 移行为输尿管。肾的基本组成和功能单位每个肾有100万个以上肾单位，是肾的结构与功能的基本单位，故称为肾单 位。每个肾单位由肾小体及其相联接的肾小管组成。肾小体由肾小球和肾小囊组 成，具有滤过血浆形成原尿的作用。肾小体的中心部位是由毛细血管组成的肾小 球，其两端分别于入球小动脉和出球小动脉相连。肾小球的外面，有肾小囊，肾 小囊腔与肾小管腔相通。肾小管是细长的上皮性管道，分为近段小管、细段和远 端小管三段，具有重吸取和分泌功能。肾小管上皮细胞具有强大的吸取功能，肾 小球滤过原尿的99%都可被肾小管回吸取。肾小管汇成集合管。若干集合管汇合 成乳头管，尿液由此流入肾小盏。肾的基本组成和功能单位，称为肾单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成。肾小体内有一个毛细血管团，称为肾小球，它由肾动脉分支形成。肾小球外 有肾小囊包绕。肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。肾小管汇成集合管。若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾小盏。肾脏的主要功能肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机 体内环境稳定。排泄是机体物质代谢全过程中的最后一个环节，是机体最基本的 生命活动之一。肾脏的基本生理功能是生成尿液，从尿中排出各种需要消除的水 溶性物质。肾脏泌尿活动的生理意义，一方面是排泄上述各种新陈代谢的终产物 以及进入体内的药物和异物等；一方面又调控体液的容量及其成分的排出，保留 体液中各种对机体有用的营养物质和重要的电解质，如钠、钾、碳酸氢盐以及氯 离子等，排出过多的水和电解质，尤其是氢离子。由于从肾脏排出的物质种类最 多，数量很大，而且可随着机体的不同情况而改变尿量和尿中物质的排出量，在 调节机体的水和渗透压平衡、电解质和酸碱平衡中起着重要的作用。肾脏有三大基本功能：(1) 肾小球滤过功能：分泌尿液，排出代谢废物、毒物和药物。尿液的生成正常人两侧肾脏血流量每分钟1000-1200ml，其中血浆流量 每分钟约600 700ml。单位时间内肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率，正 常成人每分钟约12015ml。两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达150-180 升。所滤过的这部分血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合管，约 99被重 吸收，因此排出体外的尿液一终尿仅有1500-1800ml。机体在代谢过程中所产 生的代谢产物，如尿素、肌酸、尿酸、肌酸以及一些酸性物质由肾小球滤过后通 过肾小管排出体外。(2) 肾小管重吸收和分泌功能：维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾 小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡， 维持内环境的稳定。除了由肾小球滤过外，肾小管尚可直接分泌其些代谢产物，如肌酐、氢离子、 钾离子等，以排出体外。但在排泄分泌的同时尚有重吸收过程。如对葡萄糖、氨 基酸、维生素、多肽类物质和少量蛋白质，在近曲小管几乎被全部回收，而肌酐、 尿素、尿酸及其他代谢产物，经过选择，或部分吸收，或完全排出。肾小管尚可 分泌排出药物及毒物，如酚红、对氨马尿酸、青霉素类、头抱霉素类等；药物若 与蛋白质结合，则可通过肾小球滤过而排出。通过上述功能完成以下作用：1、调节酸碱平衡：人体在消化食物过程中及体内糖、脂肪、蛋白质代谢产 物所产生大量酸性物质和少量碱性物质释放入血液，然后排出体外。其中以酸性 物质为主要排泄物。肾脏调节酸碱平衡反应缓慢，但能充分调节血浆pH的变化。2、调节体内水和渗透压：调节人体水及渗透压平衡的部位主要在肾小管。 近曲小管为等渗性再吸收，为吸收Na+及分泌H+的重要场所。在近曲小管中，葡 萄糖及氨基酸被完全回收，碳酸氢根回收70%80%，水及钠的回收约65%70%。 滤液进入髓袢后进一步被浓缩，约25%氯化钠和15%水被回吸收。远曲及集合小 管吸收部分钠盐，因之液体维持在低渗状态。3、调节电解质浓度：肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、 钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收，按人体的需要，由神经 内分泌及体液因素调节其吸收量。因此，肾脏已不再被认为是单纯的排泄器官，而是机体内环境调节系统甚为 重要的组成部分。（3）内分泌功能。肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有肾素、缓激肽、前列腺素、 促红细胞生成素1.25羟D3等。（一）肾素95%以上来自肾小球旁器，后者是肾素合成、贮存、释放场所。 另有25肾素来自致密斑、间质细胞和出球小动脉内皮细胞。它是一种蛋白 水解酶，可使肝脏产生的血管紧张素原的链肽水解，形成血管紧张素I,再在肺 组织转换酶作用下，转化为血管紧张素II,具很强的缩血管作用使血压升高，并 能刺激醛固酮分泌。经氨基肽酶水解，继续转化为血管紧张素III。血管紧张素III 亦可由血管紧张素I经脱氨基酶、肺转换酶的作用而生成。肾脏通过肾素-血管 紧张素- 醛固酮系统参与调节血压和水、钠代谢。某些肾脏疾病可出现肾素- 血管紧张素活性增强， 从而形成肾性高血压； 醛固酮分泌增多可出现钠水潴留。肾素的分泌受交感神经、压力感受器和体内钠量的调节。肾小球旁器具有 a、P 2肾小腺素能受体。交感神经兴奋，末稍释放儿茶酚胺，通过P 2受体， 激活腺苷酸环化酶，产生CAMP，促使肾素分泌。肾小球旁器本身具有压力感受 器，可感受肾小球小动脉内压力和血容量的变化；当全身有效循环血量减少，肾 内灌注压降低，入球小动脉压力下降，则可刺激肾小球旁器的压力感受器，促使 肾素分泌。致密斑则为肾内钠感受器，体钠量减少时，流经致密斑的钠通量减少， 亦可刺激肾素分泌。关于致密斑钠通量对肾素分泌的影响，有不同看法，有人认 为决定肾素分泌不是致密斑钠通量，而是通过致密斑进入细胞内的钠量，如速尿, 可抑制肾小管对钠的重吸收，流经致密斑的钠通量增加，但速尿可抑制钠进入细 胞内，使细胞内钠量减少，促进肾素分泌。此外，肾素分泌尚可受血管紧张素、 醛固酮和抗利尿激素水平的反馈调节。高血钙、高血镁、低血钾等亦可刺激肾素 的分泌。（缓激肽释放酶一激肽系统缓激肽是多肽类组织激素。它是由激肽释放酶 作用于血浆a 2球蛋白（激肽原）而生成。激肽释放酶90%来自近端小管细胞。 肾脏中亦存在激肽酶，可使激肽失活，因此，激肽是一种起局部作用的组织激素。 其主要作用：对抗血管紧张素及交感神经兴奋，使小动脉扩张。抑制抗利尿 激素（ADH）对远端肾小管的作用，促进水、钠排泄，从而能使血压降低。肾脏 激肽释放酶的产生、分泌受细胞外液量、体钠量、醛固酮、肾血流量等因素调节， 其中醛固酮最为主要，它可促进激肽分泌，低血钾可抑制醛固酮分泌，而减少激 肽释放酶，高血钾则反之。）促红细胞生成素（EPO）是一种调节红细胞生成的多肽类激素，分子量60000 左右， 90%由肾脏产生，约10%在肝、脾等产生。肾脏毛细血管丛、肾小球旁 器、肾皮质、髓质均能产生促红细胞因子作用于促红细胞生成素原的产物，它是 一种糖蛋白、定向与红系祖细胞的特殊受体相结合，加速骨髓幼红细胞成熟、释 放、并促使骨髓网织红细胞进入循环，使红细胞生成增加。目前已通过遗传学工 程技术可重组人红细胞生成素（ recombinant human erythopoietin,r-hu Epo） , 其作用与 EPO 相同，可使慢性肾衰贫血逆转。 EPO 的合成与分泌主要受组织氧的 供求比例来调节，减少氧供或增加组织需氧量，可激活肾脏腺苷酸环化酶，生成 CAMP，使非活性蛋白激酶活化而促进EPO的分泌。EPO可通过反馈机制抑制EPO 生成，保持机体红细胞维持在正常水平。由于肾脏有 EPO 的生成与调节的双重作 用，一旦肾EPO分泌功能异常，将导致红细胞生成的异常。肾脏疾病时常伴有贫血。肾性贫血的发生与肾实质的破坏导致促红细胞生成 素形成减少有关。肾肿瘤、多囊性肾病和肾盂积水等疾病可使红细胞生成素分泌 过多，发生红细胞增多症。前列腺素肾脏可合成前列腺素。肾性前列腺素能参与肾脏内血流重新分配，并增加钠 和水的排出，促使血压降低。前列腺素（PG）是由20个碳原子组成的不饱和脂肪酸，称为前列腺烷酸， 有一个环戊烷及二条脂肪酸，据其结构的不同，PG有A、E、F、H等多种，肾小 球主要产生PGFla、PGE2。肾内PG,主要起局部作用。PG最终经肺、肝、肾皮 质内PG分解酶（15羟脱氢酶）灭活。PG合成是由PG前体即花生四烯酸（在肾 间质细胞内脂肪颗粒中），在PG合成酶作用下生成PG。PG经环氧化酶及血栓素 A2合成催化下可转变成TXA2。PG具有很强的扩血管效应，对血压和体液调节起 重要作用，亦可刺激环磷酸腺苷的形成，对抗ADH，引起利钠排水，使动脉压下 降,但各种PG的生理效应有一定差异；PGF2对血管舒张及利尿作用最强，PGA2 与PGE2相似，PGFla具缩血管作用，PGI2 （又称前列腺环素）与TXA2是相互 对抗的物质。肾内PG分泌受许多因素影响，缓激肽可直接刺激肾髓质乳头间质 胺、血管紧张素亦可促进PG分泌。PG因具利钠排水、扩血管作用，在肾脏降压 机制中占有关键性地位。因此， 慢性肾功能衰竭时， P G A 2 和 P G E 2生成不足是引起肾性高血 压的因素之一。临床上已有应用PGA2、PGE2治疗顽固性高血压、肾脏许多疾病 如 Bartter/s 综合征，溶血性尿毒症综合征、肾功能衰竭、肾病综合征等，与肾 内激肽一前列腺素系统失调有关。125二羟骨化醇 以调节钙、磷代谢。125二羟骨化醇的产生是肾脏转化的作用结果。此物质可经血液