医疗质量与安全是医院发展之本，为正确有效地实施标准 化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从 患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活 动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控 内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与 科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制 度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最 大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预 ，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专 门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：全程医疗质量控制系统的组成可分为医院质量与安全管理 委员会及其下属的医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安 全管理委员会、感染质量与安全管理委员会、药事质量与安全 管理委员会等，医务部、护理部、感染办、质管办等职能科室和 科室医疗质量与安全管理小组三级管理体系。（一）院级管理组织设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导 下成立：医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院 感染管理委员会、药事管理与治疗委员会、临床路径管理委员会、病案管 理委员会、临床输血管理委员会、医学装备委员会、环境与设施安全委员 会、医学伦理委员会、生物安全管理委员会、放射与辐射安全委员会。医院质量与安全管理委员会由院长负责，院长是医院质量与安全管理 工作的第一责任人。医院质量与安全管理委员会职责1. 在院长的领导下，全面负责全院的质量与安全管理工作，统一领导 和协调各相关委员会工作。2. 根据医院的发展需要，负责审核、确定医院质量与安全的监控指标 体系、质量目标、质量标准和实施方案。3. 督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本 领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。4. 听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的 问题；督促有关部门做好有关质量的检查、考核工作，推进医院质量与安 全管理持续改进。（二）部门质量管理组织 在医院各相关质量管理委员会主任领导下，各职能部门负责各部门质 量与安全管理。各职能部门职责：1. 医务部、护理部、感染管理部、质管办、门诊部、医疗保险管理办 公室、后勤保障部、物流中心、医学装备部等职能科室接受院领导和各质 量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2. 收集科室主任和质控小组反映的医疗、护理、感染、医保、设备、 后勤等质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3. 抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向分管院长或医院医疗 质量与安全管理委员会汇报。4. 收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认 后，通报相应科室人员并提出整改意见。5. 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（三）科室医疗质量与安全控制小组 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗 质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：1. 各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他 相关人员 3-5人组成。2. 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药 物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3. 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4. 收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题 反馈给相关职能部门。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理 制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信 息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1. 制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗规范、操作技术常 规；医疗流程；医疗质量考核标准。2. 人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科合室理 安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3. 服务临床一线：医务部、护理部等科室要经常性地深入到一线，服 务到临床一线，坚持下送下收。4. 改善服务流程，为患者提高快捷安全服务。未检查完或门诊患者未 看完，抢救患者未脱离危险不下班，倒水服药，为患者导医，诊费公开，提 供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员在利用医疗 技术为患者提高诊断和治疗效果的过程中体现出来的，医疗服务的提供过 程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节 质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格 可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。1. 职工自觉履行好岗位职责：全院各岗位人员都有自己的岗位职责， 必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位 人员履行好职责是环节质量与安全管理的重要一环，自觉履职，自觉接受 院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2. 抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节质量管理的中 间环节、关键环节，能及时发现并纠正医疗过程中的质量问科题主。任、护士长是 科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实，加强对医疗质量与安全关键环节 （危重疑难患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作 、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手 术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、 供应室等）的质量与安全管理。3. 抓好重点环节和薄弱环节：（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、专科 收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）抓好危重疑难患者、围手术期患者和其他特殊患者的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品 等情况随时抽查。（6）抓好值班制度。节假日值班技术力量要有保障，做好交接班及交 接班记录书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。（7）做好病历书写和管理。及时、规范、完整、准确书写，上级医师 及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方 面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的 决策及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质 量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如 发生划价、发药错误、处方差错，必须由医务人员核对并纠正，严禁让患 者往返跑路。（13）患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止患者参与核 对工作，杜绝患者往返跑路。（三）终末医疗质量与安全管理：1. 临床路径单病种管理：（1）6 种单病种、50 个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、次均医疗费用。（4）分析与评价：是否符合纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、次均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整 改。2. 质量指标管理：作为重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗I. 平均住院日W7.6天2择期手术患者术前平均住院日W3天3. 入出院诊断符合率$95%4. 手术前后诊断符合率$95%5. 临床主要诊断、病理诊断符合率$90%6. 急危重症抢救成功率$80%7. 清洁手术切口甲级愈合率$97%8. 甲级病案率$95%9. 未发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故。10. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%II. 院内急会诊到位时间W10分钟12. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%13. 麻醉死亡率W0.02%14. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 100%15. 法定传染病报告率 100%16. 完成政府指令性任务比例 100%17. 手术安全核查、风险评估率 100%18. 术前准备、手术部位标识执行率 100%19. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%20. 输血适应症合格率$90%21. 成分输血使用率$90%22. 抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物 口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌 药物注射剂型不超过 3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不 超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超5过个品种（“一品两规”）。23 .住院患者抗菌药物使用率W45%24. 门诊患者抗菌药物使用率W15%25. 急诊患者抗菌药物使用率W40%26. 住院患者抗菌药物使用强度W35DDDS27. 抗菌药物治疗前病原学送检率$30%28. 限制使用级抗菌药物治疗前微生物送检率$50%29. 特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率$80%30.1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例W30%31.1类切口术前1小时内用药时机合理率100%32.1类切口预防用抗菌药物疗程合理率100%33.1类切口预防用抗菌药物品种合理率100%34. 门诊处方合格率$95%35. 药品收入占总收入比例W28%36. 医疗医技人员“三基”考核合格率 95%37. 产科剖宫产率W52%38. 急诊留观时间不超过 72 小时（二）门诊1. 预约挂号率逐步提高2. 门诊满意度$95%3. 门诊病历书写合格率$95%（三）护理1.患者身份识别正确率 100%2. 基础护理合格率（合格分95分）295%3. 护理文书书写合格率295%4. 急救物品合格率 100%5. 非预期压疮发生率 06. 高危患者入院时压疮的风险评估符合率290%7. 高危患者入院时跌倒的风险评估符合率290%8. 重点环节交接落实率290%9. 护理技术操作合格率（285 分）295%10. 在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率（合格分数 85 分 100%11. 仪器设备规范操作合格率（合格分数 85）100%12. 危重患者风险评估率 100%13. 危重患者护理合格率（合格分数 90分）295%（四）医院感染1. 医院感染发生率W3%2. 医院感染漏报率W10%3. 清洁手术部位感染发病率W0.3%4. 多重耐药菌感染发现率W0.75%5. 多重耐药菌感染检出率W11%6. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100%7. 空气、物表、医务人员手和使用中的消毒液监测合格率298%8. 内镜抽检合格率 100%9. 手卫生依从性265%（五）医技质量目标1. 医技科室检查报告科学性和准确率$95%2. 检查报告误诊率W3%3. 报告及时性$95%4大型设备检查项目自检查开始到出具检查结果时间W48小时5. 心电图自检查开始到出具结果时间W30分钟6. B超、内镜自检查开始到出具报告时间W30分钟7放射科平片出报告：急诊W30分钟；平诊W2小时8. 万元以上医疗设备、仪器完好率$95%9. 万元以上医疗设