结肠癌的诊断现状综合分析【摘要】 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一 , 在全球的发病率和死亡 率仍呈上升趋势，而其早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成的 损失相当严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后的 关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可以互 相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。【关键词】 结肠癌；诊断现状结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类的健康。占全身肿 瘤的3%5%，发病年龄以4070岁最多见，在世界范围内，是位居第四的恶性 肿瘤。在所有消化系统的肿瘤中，结直肠癌可以说是最能“防”和最好“治”的 肿瘤。但迄今为止，结直肠癌在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，国内发病 率在 1020/10万人次 ，在欧美等发达国家和地区 ，发病率比我国更高。2007 年美国结肠癌的发病率约153760例， 居恶性肿瘤第三位，死亡52180例 ，在肿 瘤相关死亡因素仅次于肺癌居第2位1。结肠癌是加拿大第2 位癌症死亡原因， 结肠癌治疗的费用高达520亿加元2。而随着经济的发展、生活环境、生活方式 及膳食结构的改变，结肠癌的发病率呈不断上升趋势。据Shane E等的研究， 早期结肠癌根治术后5年生存率约为80%，而进展期结肠癌术后5年生存率仅为 50%左右。另外，由于结肠癌早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期， 造成的损失可能更严重。因此，早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠 癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床 上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。笔者参 考近年来国内外有关文献就结肠癌的诊断现状进行综合分析。1 症状诊断Q原因不明的贫血、消瘦、食欲减退发热；C出现便血或粘液血便；排便 习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性排便 困难、粪便变细等；Q沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排气后减 轻；发现沿结肠部位的腹部肿块。2 直肠指诊直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但有 一定的诊断意义：Q指套上染有血性粪便既是结肠癌可能的强有力的间接证据； Q排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌；Q少数乙状结肠和直肠上端的癌在直 肠指诊时可触及肠外肿块；Q指诊中发现直肠前Douglas窝内有肿瘤浸润，乃是 晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。3 粪便隐血检查大便隐血试验(F0BT)是大肠癌临床检验的有效手段和普查最常用的方法，为 早期结肠癌特征之一，目前国内外常用反向间接血凝法(RPHA)其敏感性和特异性 均很强。应用抗人血红蛋白抗体免疫法作隐血试验，不受食物中动物血或铁剂等 药物干扰，可减少假阳性结果。日本和田红十字会病院经内镜检出早期癌91例， 肿瘤直径11mm，隆起型病变者便前血阳性率高。对无症状和症状轻微人群， 通过FOBT检查阳性而进一步明确为结肠癌的患者中,Dukes A期和B期占61% 81%，而未行FOBT的结肠癌中Dukes A期和B期的患者占33%58%。国外的 一项统计资料表明，每年一次的FOBT可使结肠癌的13年累计死亡率下降33%。4 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测是诊断消化系统肿瘤常用方法之一,理想的肿瘤标志物应对 于肿瘤筛选、诊断、疗效和预后评估、复发检测等有较强的特异性,并能检出微 小病灶,定量反映肿瘤负荷6。随着对肿瘤发病机制的深入研究和分子生物学技 术的不断发展,应用敏感性强的检测方法、特异性好的标志物检测结肠癌对患者 预后、复发、治疗有重要意义7。朱传金等8 对 CEA、CA19-9、CA72-4、CA242 单项及联合检测在结肠癌诊断、疗效观察、预后中的临床意义进行探讨。单项检 测结果显示CA242在结肠癌检测中敏感性最高,CA19-9、CA72-4特异性最高，联 合检测结果显示 4 种肿瘤标志物联合检测敏感性明显优于任何一种标志物单项 检测。联检可以提高检测的敏感性和阴性预测值,但是其特异性和阳性预测值有 所下降, 因此无创伤性的肿瘤标志物联合检测对于筛选无特异消化道症状的门诊 患者及普查活动,结合针对性肠镜检测对提高早期结肠癌的发现率有重大意义。 而其含量检测对结肠癌患者术后复发和早期转移有重要诊断价值。5 内镜检查纤维或电子结肠镜是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。它不 但可以进行活组织和细胞涂片检查取得病理诊断，且能对病灶的定位、浸润做出 诊断，还可发现大肠多原发肿瘤，是诊断结肠癌的必查项目。距离肛门缘25 cm 以内的结肠应用乙状结肠镜检查，距肛门缘25 cm以上的结肠可以用导光纤维结 肠镜检查。但要注意掌握内镜检查的绝对禁忌症和相对禁忌症，避免并发症；在 直肠乙状结肠交界处、结肠脾曲、结肠肝区等所谓“盲点”处结肠镜操作时须仔 细检查以防漏诊。5.1 放大电子内镜 黏膜影像可放大 100 倍，能清楚地观察腺管开口的形态和 排列。根据日本大肠癌研究会的分类方法，腺体开口形态分为5型：I型为正常 腺管开口，排列整齐，大小均匀一致。II型腺管开口呈星芒状或乳头状，多见于 增生性病变。III型又分为Ills和两III1个亚型，Ills型腺体开口小，呈管状或圆 形，排列不整齐，多见于恶性病变；III1开口较大，呈树枝状，多见于腺瘤性病 变。W型开口为脑回状或海藻状，多见于绒毛状腺瘤。V型多见于恶性肿瘤，腺 管开口排列不规则，不对称，或腺管开口消失或无结构，多为浸润癌。放大内镜 方法简单实用，分辨率高，与活检病理诊断的符合率高达95%以上9。5.2 超声内镜 除可观察病变及活检外，还可对病变进行超声检查，了解肿瘤 侵犯肠壁深度以及与周围脏器、血管毗邻关系，并可以发现转移灶及有无可疑淋 巴结转移，对术前分期有一定帮助10。5.3 三维直肠超声内镜 不但提高了二维腔内超声的准确率，而且对于梗阻的 患者可以了解肿瘤的侵犯情况11。5.4 色素放大内镜 对判断结直肠病变性质不但具有较高病理符合率，并能有 效检出微小、浅表的隆起性病变和某些特殊类型肿瘤如侧向播散性肿瘤、锯齿状 肿瘤12,13。5.5 共聚焦内镜 是共聚焦激光显微镜与内镜的交叉融合产物，目前有内镜整 合式与微探头式两种类型。KiesslichM 等首先将Pen tax整合式CLE用于结肠直 肠病灶诊断，并与病理学检查相比较。研究者运用自行制定的CLE图象三级诊断 标准（正常、再生性病变和上皮内瘤变 ），结果显示，其灵敏度和特异性分别为 97. 4%与99. 4%,准确率达99. 2%。近年来，Cellvizio微探头式CLE发展 迅速，在结肠直肠病变的诊断中已显现出操作简易、即刻成像、图像与病理诊断 关联好等优点。由于该设备图像采样速率高，可实现动态观察与功能成像。 Wang 等15使用Cellvizio微探头式CLE对54例患者的结肠黏膜进行检查，结果显示， Cellvizio微探头式CLE对以上病变的诊断准确率为89%96%,功能性显像动 态观察可为临床医生提供有效的病理学诊断信息。6 影像学检查结肠癌的诊断方法多种多样，影像学诊断也是主要的检查方法之一。而近年 来随着影像设备的发展，检查方法也得到了不断的改进。6.1 X 线钡灌肠检查 钡剂灌肠在结肠癌诊断中占有重要地位，是诊断结肠 癌有效的检查方法。气钡双重造影方法自Fisher于1923年首次运用于结肠造影 以来，已由最初的传统吊筒式发展到现在的低张气钡双重造影。低张气钡双重造 影对微细病变容易观察，影像清晰度高，能确切显示病变浸润范围，大大提高了 诊断率及早期病变的检出率，尤其对病变定位准确性高, 而近年数字化成像系统 的快速发展，其曝光时间短，操作方便，避免了患者过多的X射线辐射，缩短了 操作时间并可消除肠道运动伪影，易被患者接受，临床上广泛应用。双对比造影 对发现早期病变、器官形态结构改变、功能改变及形态改变，更能做出定位、定 形、定质、定性诊断，有利于选择最适宜的临床治疗方案16；缺点是不能取活检， 对病变较小者，特别是息肉癌变病例诊断较难，结肠癌好发于乙状结肠，在解剖 上乙状结肠弯曲且长，位置较深，不容易触及，因而钡剂重叠导致局部细微结构 显示欠清，乙状结肠的显示率不如其他部位，易导致病变的漏诊。故诊断结肠癌 时，常须X线钡灌肠检查与内镜检查结合综合分析，提高诊断率。6.2 超声检查 随着近年来技术的进步和图像质量的提高，经腹超声方便经济 的特点在肠道的应用又引起了人们广泛的关注。经腹超声不但根据结肠的声像表 现可及时准确的进行定位及定性诊断，而且能提示病变肠外的转移情况，为术前 准备提供参考17。而彩色多普勒的问世，可以有效的观察肿块内部血流信号的多 少，根据多种征象及参数，诊断结肠癌，可弥补钡餐造影对腔外型肿瘤诊断的不 足。有学者认为，彩超对结肠癌Dukes分期的B、C、D期正确符合率很高，从而 通过彩超对结肠癌进行 Dukes 分期，对结肠癌的治疗方法及治疗后观察有重要的 指导意义18。在运用高分辨率的彩色多普勒超声仪器条件下、运用正确的检查方 法、充分认识正常结肠及结肠癌的声像图特征，经腹彩色多普勒超声检查在诊断 结肠癌方面不仅经济、方便、无创，而且诊断符合率高，具有很重要的临床应用 价值。颜朝晖等19对 43 例患者的临床资料及声像图特征，并与术后病理对照研 究，结果彩色多普勒超声诊断结肠癌与结肠镜、术后病理符合率为 90. 7%（39 43）。6.3 CT检查CT仿真结肠镜（CTVC）是1994年Vining DJ等2。首先报道的结肠检 查新手段,近年来随着计算机及影像技术的迅猛发展，特别是多层螺旋CT的出现, 使 CT 在结肠肿瘤诊断中的应用获得空前的发展。 Macari M 等 21 研究发现 CTVC 对大于1cm的结肠息肉的检出率为90%,检出最小肿瘤直径为0.5cm。近年来由于 64排螺旋CT的出现，使CTVC在结肠肿瘤诊断中的敏感性大大提高。据Macari M 等的研究报道,64排螺旋CT结肠成像对大于1cm的结肠息肉及结肠癌的检出 率为100%。随着计算机及影像技术的发展,CTVC必将成为早期结肠癌检测的重要 方法之一。6.4 MRI 检查 虽然目前 MRI 在结肠中的应用处于研究阶段，但磁共振结肠造 影（MRC）的临床应用价值已初露端倪。对不能耐受结肠内镜检查的患者，此项 检查是重要的取代方法。的病例行传统钡灌肠造影检查时，不能显示结肠的邻近 结构23，其失败的原因有肠道冗长、肿瘤狭窄等，对这些病例都可进行检查， 并能良好地显示结肠周围组织，观察恶性肿瘤的侵犯情况。同多层螺旋CT结肠 检查相似， MRC 可对结肠癌病变的发现、分期、淋巴结转移及对肿瘤术后复发评 价有重要价值24。6.5正电子发射断层摄影（PET）和正电子发射计算机断层摄影（CT-PET） PET 和CT-PET显像也能检出结肠癌的原发灶，而且灵敏度均高于CT、MR25。两者均 能检出转移灶，全面了解病变的累及范围，进行准确的临床的分期，为临床选用 合理的治疗方案提供科学依据。另外，结肠癌术后局部常常出现复发灶，较小的 复发灶 B 超、 CT 或 MRI 难以与术后纤维瘢痕形成相鉴别，而 PET 显示复发的肿 瘤组织的葡萄糖代谢率明显高于瘢痕组织。同时还可以全面了解全身的转移情 况。7 基因诊断 由于肿瘤发生的根本原因是各种致瘤因素造成的癌相关基因变异如癌基因 突变激活和抑癌基因失活，因此癌相关基因变异可能成为一个新的特异性肿瘤标 记物。与结直肠相关的抑癌基因有APC、MCC、p53、DCC等，原癌基因有K-ras、 C-myc等。结直肠癌变是涉及上述多个基因、多阶段的积累过程。也可从粪便中 分离脱落的接肠上皮细胞提取DNA经PC