口腔病史采集一）.病史采集：牙松动患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。针对上面的病例，你如何进行病史采集？病史采集如下：1.松动的时间（病程），起病诱因。2. 松动的幅度。3 .松动的伴随症状是否有牙龈出血、溢脓，口臭等。4有无咬合痛或咬合不适及出现的时间。5.治疗反应是否经过系统治疗。疗效如何。6无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病（一）牙龈出血患者，女，52岁，家庭妇女主诉：刷牙时牙龈出血一年余。现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维 生索C”等，牙龈出血未见改善。既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+），龈沟3mm，BOP（ +），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。x光片：未见牙槽骨吸收。诊断 是慢性龈炎。诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm； BOP（ +）； 龈沟液增多；牙石（+），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方 法，定期复查。【得分与失分要点】1. 在诊断方面错误很少。2. 诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动 等与早期牙周炎症状的鉴别点。3. 在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴 别要点不全。（二）牙龈出血患者，女，42岁，教师主诉：下前牙牙龈出血、流脓1周余。现病史：半年前下前牙牙龈出血且流脓，口腔有异昧，咬食物无力。曾经口服“甲 硝唑”好转，近1周又发作。既往史：多年来刷牙有牙龈出血。有高血压病史，否认出血性疾病、传染病及药物过敏史。检查：3343牙列不齐，牙龈红肿，牙石（+），BOP （ + ）,牙周袋深约67mm， 内有脓液，探之根面粗糙有牙石。11、21松动11且有早接触，12、22松动1。X片示：1222牙槽骨水平吸收至根尖1/3处，牙周膜间隙增宽，硬板消失；33、 43牙槽骨水平吸收至根中1/2处。考官：针对病例，从诊断、依据和治疗方面分析下这个病人 的疾病。考生：我的诊断是3343慢性牙周炎；3343牙周脓肿。诊断依据：牙龈出血、流脓；患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙齿松动；探诊出血，有 脓性分泌物。治疗原则：首先进行彻底的龈上洁治，龈下刮治，牙周袋冲洗上药；其次进行松牙 固定；1个月后再酌情进行翻瓣术；口腔卫生宣教，术后定期复查。考官：在诊断时考虑到X线片的改变，这是很重要的诊断依据。【病例得分与失分要点】1. 在诊断方面的错误是遗漏了牙位的书写以及3343牙周脓肿的诊断。2. 诊断依据的答题中不够全面，如忘记答病史和X线片改变。3. 在答治疗原则方面忽略了松牙固定，口腔卫生宣教，术后定期复查。4. 龈上洁治，龈下刮治的步骤写的太多且重复，影响了答另一题的时间。病例摘要（四）牙脱位患者，男，30岁，工人。主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短， 但不松动。既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（+）， 松动（土）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。考生：诊断是11嵌入性脱位。诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行 根管治疗。考官：还有吗？考生：诊断还有上唇挫裂伤【病例得分与失分要点】1. 正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、11牙半脱位， 都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。2. 诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。3. 在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行 缝合上唇挫裂伤。（五）智齿冠周炎患者，男性，23岁，学生。主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日 症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。 颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。血常规：白细胞12.1X109/ L，中性粒细胞85%。X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。考官：说明下你的诊断。考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。考官：依据是什么？考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味， 发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满， 红肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿;查血常规白细胞12.1X109/L，中性粒细胞85%； X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗 影病变。治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充 填术。考官：还有吗？考生：没有了考官：下一个。【病例得分与失分要点】1. 关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。2. 关于诊断依据的失分要点（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。 比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病 史。（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触 痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。3. 关于鉴别诊断的失分要点：病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩 诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。4. 关于治疗设计的答题失分要点治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感 染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。（六）浅龋患者，女，20岁，大学生。主诉：上前牙牙缝发黑3月余。现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为 黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。检查：11DP釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12M邻面深褐色， 探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46O银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填 物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。考官：根据你抽到的病例做出诊断？考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11DP浅龋）；12近中邻面浅龋（或12M 邻面浅龋）46咬合面继发龋考官：说下诊断依据和治疗计划。考生：诊断依据：11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；11、12邻面均有 典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区； 46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。治疗原则：11、12充填术或11、12分别制备III类洞光敏树脂充填并使充填体独立； 46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。【病例得分与失允要点】1. 在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46 的诊断。2. 诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了 x片显示的结果。3. 在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全； 需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。4. 治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤 叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。5. 鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别（七）复发性口腔溃疡考题：患者，女，31岁。主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1 2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显， 本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。检查：体温37.2C，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明 显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。考官：结合病例做出你的分析。考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单 一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治 胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。相关知识点：由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性 口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、 凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与 复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、 病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若 有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为12个大 而深的溃疡或同时有12个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而 数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种 类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同， 故需对该病有较全面的分析。