质量管理与持续改进典型案例报告案例:终末病历中患者年龄记录多处不一致。一、发现问题终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致”上报医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医疗安全不良事件”上报医疗质量与安全持续改进委员会二、P1:分析影响因素及主要因素患方因素入院时未提供外院带有效证件检查单错误存在“阴、阳” 两个岁数原因身份证与实际年龄不符 病历中出现年龄多处错误医院因素医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与责任心、不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网P2:制定整改措施1. 患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。2. 制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。3. 将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。4. 加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临 床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。5. 向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。：实施1. 医务科制作医疗质量与安全持续改进委员会简报下发各科室进行 通报。插图片2. 医务科制定外院检查单错误管理办法规定报医疗技术管理委员会 审核通过后，下发各科室。插图片3. 医务科给相应科室下发医疗安全不良事件预警通告。插图片4. 院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科 室联网。C:检查实施了相关措施后，科室QQC（质量小组）及医务科对计划落实情况采用 不定期抽查方式进行检查。检查内容：环节质量每位医师是否严格执行整改措施-终末质量终末病历评审组审核病历做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措 施。医务科评价，检查进入第二个循环。A:评价结果1. 检验报告单未再出现年龄错误事件发生。2. 临床医师大部分书写病历未再出现年龄错误，有部分医师少数病历中 仍有记错年龄情况出现。3. 影像科及综检科仍未与医师工作站联网。下一个PDCA循环：对于“年龄记录错误”再次分析、制定整改措施、 实施、检查、评价。