2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（ word 版）（出处 : 上海国际医院感染控制论坛 ） 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作 用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。 如何有 效减缓多重耐药菌的产生， 阻断多重耐药菌传播， 已引起医学界、 政府与社会的 广泛关注。 为加强多重耐药菌的医院感染管理， 有效预防和控制多重耐药菌在医 院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织， 58 位国内知 名专家共同发起，邀请全国 165 位专家参与，历时 10 个月，召开了 9 场专题讨 论会，在充分收集意见和讨论的基础上， 最终形成了 多重耐药菌医院感染预防 与控制中国专家共识 。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展， 总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验， 旨在规范和指导我国多重耐药 菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 概述1.1 定义及临床常见类型 多重耐药菌 （multi-drugresistance bacteria，MDRO） 指对 通常敏感的常用的 3类或 3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌， 多重耐药也包 括泛耐药 （extensive drug resistanc，e XDR） 和全耐药 （pan-drug resistance，PDR）。 临床常见 MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）、耐万古霉素肠球菌 （ VRE）、产超广谱 内酰胺酶（ ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎 克雷伯菌） 、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、 多重耐药铜绿假单胞菌 （MDR-PA ）、 多重耐药鲍曼不动杆菌（ MDR-AB ）等。1.2 流行病学 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、 不同时期 MDRO 的监测结果均可能存在差异。 CHINET 三级甲等医院监测结果显示： MRSA 检出 率在 2008年之前持续上升， 最高达 73.6%， 随后开始下降 ,2010年为 51.7%， 2013 年为 45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌 2010 年检出率分别为 0.6%、 3.6%，2013年分别为 0.2%、3.0%；产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 2010 年检出率分别为 56.3%、43.6%，2013 年分 别 为 54.0%、31.8%；XDR 铜绿假 单胞菌（MDR-PA ）和XDR 鲍曼不动杆菌（MDR-AB ）2010年检出率分别为 1.7%、 21.4%，2013 年分别为 2.0%、14.6%。湖南省 2011年度细菌耐药监测结果显示， 该省 MRSA 检出率为 37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 （MRCNS） 检出率 为 69.8%，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为 1.5%、 3.6%，耐亚胺 培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为 24.8%、 15.9%，耐亚胺培南和美罗 培南鲍曼不动杆菌检出率分别为 50.1%、 44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和 鲍曼不动杆菌已在较多医院出现， 且耐药率出现较快增长； 近年来， 有些医院已 出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌， 如大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌等， 虽然分 离率较低，但须引起高度关注。1.3 细菌耐药及传播机制 细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改 变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包 括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如 MRSA 的耐药机制主要为 携带 mecA 基因编码的青霉素结合蛋白 2与 -内酰胺类抗生素的亲和力极低， 而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用， 使 -内酰胺类抗生素不能阻 碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。 VRE 对万古霉素的耐药性多数是由位 于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产 ESBLs 是肠杆菌科细菌对 -内酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药 ,如携带多 重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。医院内 MDRO 的传播源包括生物性和非生物性传播源。 MDRO 感染患者及携带 者是主要的生物性传播源。被 MDRO 污染的医疗器械、环境等构成非生物性传 播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是 MDRO 医院内传播 的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDRO 通过飞沫传播；空调出风口 被 MDRO 污染时可发生空气传播； 其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致 MDRO 传播风险增加。1.4MDRO 主要感染类型与危害 目前，认为 MDRO 感染的危险因素主要包括： （ 1）老年；（2）免疫功能低下 （包括患有糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肝硬化、 尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和 /或化学治疗的肿瘤 患者）；（ 3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （4）近期（90d 内）接受种及以上抗菌药物治疗； （5）既往多次或长期住院； （ 6）既往有 MDRO 定植或感染史等。MDRO 和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院 获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、 导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。 MDRO 医院感染的危害主要体现 在：（ 1）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（）感染后 住院时间和住重症监护室（ ICU ） 时间延长；（ 3）用于感染诊断、治疗的费用 增加；（）抗菌药物不良反应的风险增加；（）成为传播源。 MDRO 监测 MDRO 监测是 MDRO 医院感染防控措施的重要组成部分。 通过 病例监测，可及时发现 MDRO 感染 / 定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环 境 MDRO 污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握 MDRO 现状及变化趋势， 发现新的 MDRO ，评估针对 MDRO 医院感染干预措施的效果等。2.1 监测方法 常用的监测方法包括日常监测、 主动筛查和暴发监测。 日常监测包 括临床标本和环境 MDRO 监测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如 鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现 MDRO 定植者；暴发 监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源 MDRO 及其感染情况。 临床标本 MDRO 监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。感染患者标本送 检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标 MDRO 株 的检出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率； 培养基的种类、 质量 和培养方法也会影响目标 MDRO 株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、 MIC 测定、 E-test 等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。 MDRO 主动筛查 通常选择细菌定植率较高，且方便采样的 2 个或 2 个以上部位采集标本 ,以提高 检出率； MRSA 主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果； VRE 主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为 肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。有条件的医院可开 展对特定 MDRO 的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。 除科学研究需要，不建议常规开展环境 MDRO 监测，仅当有流行病学证据提示 MDRO 的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包 括患者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、 输液架等；诊疗设备设施；邻 近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠 标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设；可能接触患者的医护、陪护、清洁等 人员的手，甚至包括鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。2.2 监测指标 在分析 MDRO 监测数据时，常用指标包括 MDRO 感染/定植现患 率、MDRO 感染 /定植发病率、 MDRO 绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均 去除重复菌株），以上个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同 MDRO 等维度进一步分析。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特 定人群中 MDRO 感染 /定植的频数，通常以某个时间段内 “MDRO感染及定植例 数 /目标监测人群总例数 ”的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人群 中新发的 MDRO 感染/定植的频数，说明新发或增加的 MDRO 感染/定植的频率 高低，通常以 “新发的 MDRO 感染及定植例数 /千住院日，或例 /月”表示。2.3 监测中应注意的问题 2.3.1区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本 的采集部位和采集方法是否正确， 采集标本的质量评价， 分离细菌种类与耐药特 性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。 痰液、 创面分泌物等是易被 定植菌污染的标本， 若标本采集过程操作不规范， 将影响培养结果的可靠性。 应 高度重视血、 脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果， 但 仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。2.3.2 为避免高估 MDRO 感染或定植情况，分析时间段内，名患者住院期间多 次送检多种标本分离出的同种 MDRO 应视为重复菌株，只计算第次的培养结 果。3 MDRO 医院感染预防与控制3.1 手卫生管理 手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体， 降 低患者医院感染发病率。按世界卫生组织（ WHO）提出的实施手卫生的 5 个时 刻，医务人员在接触患者前、实施清洁 /无菌操作前、接触患者后、接触患者血 液 /体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。 手卫生方式包括洗手和手消毒。 当手部有肉眼可见的污染物时， 应立即使用洗手液和流动水洗手， 无可见污染物 时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法， 擦手时双手搓揉时间不少于 15s，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗 手时间 4060s。同时，强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应 进行手卫生。手卫生设施是实施手卫生的保障， 基本配置包括流动水洗手池、 非手触式水龙头 （在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好）、含 醇类速干手消毒剂等。 设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。 除按要求配备手 卫生设施外， 医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动， 提高医务人员手卫生 意识与技能， 开展手卫生检查与信息反馈， 切实提高医务人员手卫生的依从性和 正确率，执行医务人员手卫生规范。3.2隔离预防措施的实施 实施接触隔离预防措施能有效阻断 MDRO 的传播。医 疗机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。3.2.1MDRO 感染/定植患者安置 应尽量单间安置 MDRO 感染/定植患者。 无单间 时，可将相同 MDRO 感染/定植患者安置在同一房间。不应将 MDRO 感染 /定植 患者与留置各种管道、 有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。 主动 筛查发现的 MDRO 定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有 隔离标识，并有注意事项提示。3.2.2 隔离预防措施 隔离房间诊疗用品应专人专用。 医务人员对患者实施诊疗护 理操作时应采取标准预防， 进出隔离房间、 接触患者前后应执行手卫生。 当执行 有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。MDRO 感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至 MDRO 感染临 床症状好转或治愈， 如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染， 还需连续两次培养阴 性。3.3 环境和设备清洁消毒的落实