二 0 一五年上半年工作小结半年来，本人始终以党员、党员干部、领导干部的标准来规范自己的言 行，自觉维护医院集体领导；始终以良好的精神风貌投入工作，能紧紧围绕 医院的中心工作，负责任地做好分管及蹲点工作。现就半年工作小结如下：一、分管工作（一）医疗管理1、重视医疗核心制度的落实。重新修订了泰和县人民医院医疗核心制 度，并于4 月 25 日组织全院干部职工进行了严格落实医疗核心制度，确 保医疗质量与安全培训学习 1 次，要求各科室再次组织学习、培训，将核 心制度落实于整个医疗活动中。2、重新修订了医疗组各科室月质效考评标准，认真对照考评标准及等级 医院评审要求，坚持开展月质效考评工作，主要采取平时随机抽查，结合月 终考评检查的方法，及时发现缺陷、分析缺陷、纠正缺陷。重点督查了临床 各科室的便民措施、工作流程、服务态度、工作作风等方面，使其真正落到 各项工作、各个岗位、各个环节之中，全力保障医院工作的正常运行。3、重视人才引进与培养，不断打造一流的医疗技术团队。先后选拔 10 名德才兼备的人才到省内外三级医院进修深造，招聘医学院校临床医生 13 名。4、重视院际协作，加强院内交流。邀请省人民医院、省肿瘤医院、广东 三九脑科医院等三级医院专家、教授来院讲座、义诊4 次；邀请外院专家来 院指导、手术20 余台次。5、完善有关制度及相应的考评体系，规范医疗行为，加强三基知识的培 训和考核。组织院内扩大会诊12 次、产科危重症病例评审2 次、质量点评2 次、全体临床医师三基知识考试2 次。6、完善了突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案并组织演练1 次，加 强了应急管理和队伍建设，提高了卫生应急能力。成功处置“530”误食野生蘑 菇中毒事件 27 名患者的抢救、治疗、会诊、报告、协调等工作。7、重视医疗质量的提高。16 月份全院医疗质量统计：门诊107828 人次，同比增长 3.8%，住院14712 人次，同比增长3.8%； 手术 2207 人次，同比增长 1.7%，平均住院日9.2 天，同比增长 2.2%； 入院与出院诊断符合率98.2%，同比下降 0.3%； 手术前后诊断符合率 98.7%，同比下降 0.3%；住院病人治愈好转率 98.7%，同比增长 0.5%。8、规范了晨会交接班，规范了三级医师查房等核心制度检查落实，做好 了督导、检查各科室的医疗质量、医疗安全的日常管理工作及技术准入和人 员准入的把关工作。9、进一步加强“120”急救中心的管理工作，规范了常规院前急救的注意 事项，重点强调了现场急救和途中救护的要求，至目前，“120”急救中心管理 有序，各项工作正常开展。据统计，半年共出诊 3129 车次，同比减少 548 车次，共接诊病人 3053 人次，同比增加 710 人次。出诊车次和接诊人次均 减少的原因可能与当前私家车增加有关。10、医院驻县福利院康复中心为福利院院民：门诊252 人次，同比减少 8 人次；门诊收入2650 元，同比减少748 元；收住院52 人次，同比增加10 人次；住院收入约35.9 万元，同比增加5.9万元。11、视光中心实行了验光师首诊负责制，开展了进店有礼活动，开展了 老年人渐进、双光镜的验配和视功能检查。上半年完成配镜883 付（其中老 年渐近1 付、老年双光镜52 付），比去年同期增长141付；业务收入223123 元，比去年同期增长64543 元，增长比例41%。12、精神科门诊稳步推进，得到病人及家属的认可；接受省市卫计委专 家现场督导一次，受到专家好评。至目前，登记在册病人近 1010 人，接诊 病人近 675 人。13、与北京同仁眼科医院完成初步医疗合作洽谈，与县武警中队完成对 口支援医疗合作，与县看守所完成初步对口支援医疗合作洽谈。14、根据政府有关部门的要求，按时按质按量完成各项会议、活动等健 康保健任务。15、认真办理各种形式的医疗投诉和纠纷处理，截止2015年 6 月底， 接待医疗纠纷投诉50 余人次，已经处理结案纠纷12起（其中法院调解1起）， 赔偿金额 28.99 万元，尚未结案正在协商纠纷4 起；维护了医院、家属的权 益，未发生群体性事件及恶性医疗纠纷。发生纠纷科室分别是：外二科 4.8 起，外一科2.3 起，外三科2 起，妇产科2起，急诊科1.3 起，超声科1 起， 内二科 1 起，麻醉科 0.5 起，儿科 0.5 起，财务科 0.5 起，具体见附页。（二）医院感染管理1、重新调整了医院感染控制委员会成员，并明确了各临床科室的兼职监 控医生、兼职监控护士，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染 暴发事件的发生。2、召开医院感染管理委员会会议1 次，总结了上半年的工作情况，提出 存在问题，制订整改措施，布置下半年工作任务。3、每季度召开各临床科室兼职监控医生、兼职监控护士会议1 次，学习 相关文件，分析、评价本科室的医院感染优劣问题，提出整改措施，制订新 计划。4、规范了消毒供应中心（CSSD ）的常规日常监测和定期监测，严把清 洗消毒灭菌质量。5、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果的监测（ 1 ）每个季度协同检验科人员对全院各科室的物表、空气、灭菌物品等 进行生物监测，对结果进行分析，对存在问题及时商讨解决，并将监测信息 反馈给临床科室。（ 2）每个月协同检验科人员对使用的消毒剂、灭菌剂进行细菌监测，对 结果进行分析，对存在问题及时解决，并对监测信息反馈给各科室。6、持续开展目标性监测工作（ 1）按省医院感染管理监控中心的要求，对全院手术病例和 ICU 病区 的病例进行了目标性监测， 16 月份共监测手术病例677 例，医院感染发生 率为1.18%，手术切口感染发生率0.4% ,1类切口感染发生率为0% ;ICU病区 共监测 138 例病例，发生 11 例医院感染病例，医院感染发生率为 7.9%，呼 吸机相关肺炎（VAP ）发生率为20.4%。，中心静脉导管相关血流感染（CVC-BSI ）发生率为0%。，导管相关性尿路感染（CAUTI ）发生率为0%。（ 2）按省医院感染管理监控中心的要求，及时地将医院感染监测资料数据上报省医院感染控制中心。7、开展全院医院感染病例的监测 采用不定期下科室加上回顾性（查阅病例）调查的方法进行医院感染病 例的调查，16 月份共监测13831病例，发生上呼吸道感染33例，下呼吸 道感染 38例，泌尿道感染 12 例，腹腔内膜组织感染9 例，胃肠道感染 4例， 浅表切口感染：19 例，烧伤创面感染：1 例，阴道炎：1 例，褥疮感染：1 例，医院感染发生率 0.9%。8、开展多重耐药菌的监测通过加强督导、培训、强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时 记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，做好接触性 隔离的防护措施，避免交叉感染现象的发生。进行了重点科室病原菌的耐药 分析，为临床合理用药提供依据。9、制订了全院医院感染管理知识培训计划，上半年举办院级培训2 次， 组织院感知识考核 6 次，使全院职工掌握了最新的知识动态和增强了预防医 院感染的意识。10、每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况，手卫生执行 情况，并列入每月的质效考评管理，强化并落实了医务人员手卫生管理制度。11、坚持医疗废物管理的制度化、规范化，有专人处理医疗废物的分类、 收集，生活垃圾和医疗废物严格分开，医疗废物用黄色有标志塑料袋盛装， 密闭运送至医疗废物暂存间，并做好交接记录，防止发生医疗废物的泄漏和 流失，保证了医疗废物进行无公害化处理。12、制定了临床科室“医院感染管理质量持续改进督导反馈单，” 每月对临 床科室进行了督导，问题科室写出原因分析及整改措施，持续质量改进。13、为进一步规范临床科室医院感染的管理，制订出“各科室院感质量盒 清单列表”，指导科室管理。14、每季度编印了一期院感简报，宣传了医院感染管理，反馈了监测 信息、指出平时督导检查存在的问题、写出分析原因、提出整改措施、持续 质量改进。15、接受省市县卫生主管部门、疾控部门来院指导、督查共6 次，受到领导专家的一致好评，对专家组反馈的存在问题和整改意见，已逐一落实。（三）预防保健1、认真开展了卫生宣传工作，出黑板报、电子滚动屏共6 期，及时发放 各种健康宣传画、宣传资料1020 多份。2、配合县卫生局在人民广场举行“妇幼保健宣传月”活动义诊1 次。3、组织了“手足口病”、“艾滋病”、“肝炎”等传染性疾病的健康知识讲座共 6 期。1-6 月份，规范诊治“手足口病”635 例、“艾滋病”49 例。4、按要求做好了各类法定传染病、恶性肿瘤、死亡病例、食物中毒等登 记报告工作。5、严格执行国家计划免疫规定，疫苗管理规范，发放有登记，1-6 月份， 新生儿乙肝疫苗接种700 余人次，接种率100%。6、1-6 月份，发放叶酸377 人次，共发放叶酸961瓶。7、按照结核病诊治要求，痰检室已顺利搬迁并投入使用。8、加强了结核病门诊、肠道门诊、发热门诊、预检分诊的日常管理工作， 接受市卫计委领导专家督导检查6 次，均得到肯定与好评。9、配合县疾控中心抓好指令性防病工作的同时及时做好了对各类传染病 发病的统计、网报、个案调查及随访工作。10、做好了指导、督导、检查各科室的医院预防保健日常工作；完成了 上半年政府、卫生主管部门下达的各类报表及各项任务。（四）迎评创优1、根据评审标准，对泰和县人民医院工作制度、泰和县人民医院应 急预案、泰和县人民医院岗位职责、泰和县人民医院工作流程、评审 工作任务分工、评审应知应会、常见疾病诊疗规范、临床质控手册 进行了修订，编印并下发了迎评手册。2、对医院整体创评方案做了部分调整，明确了领导小组，下设了创评办， 成立了八个工作小组，各项工作分工明确，落实了任务职责（泰医字201540 号文），实行责任追究（泰医字201542 号文）；根据创评整体工作安排，制 定时间进度表（泰医字201541 号文），逐步细化，已张贴上墙。3、按照评审要求，已完善了全院质量管理体系，制定并下发了泰和县 人民医院综合质量目标管理考核方案（泰医字201563 号文），进一步加大 指标的落实力度，充分发挥质量管理控制作用。4、重新调整了院科两级质控员（泰医字201535 号文），并明确了其职 责。坚持每周至少 2 次下科室，进行现场检查与督导，每次检查与督导形成 了汇总材料，并反馈通报各科室。5、以医疗质量为核心，以强化各科医务人员医疗文书书写规范为切入点， 院科两级质控员对运行病历每天实施网上实时监控，加大了对归档病历的检 查力度，加强了专科化建设。6、对照评审标准，创评办工作人员坚持至科室开展逐项逐条督导，对各 项标准达标情况及相关登记本记录情况进行检查与督导，形成了汇总材料， 并反馈通报各科室。7、3月 19日，接受省卫计委调研组专家一行4人对我院进行的为期一 天的调研督导。专家通过采取现场走访、提问考核、听取汇报、互动交流等 方式，全面综合评估我院评审工作的开展情况，客观公正地指出我院目前评 审工作存在的问题和不足。8、4 月份，开展了医院第二次自评工作，对583款条款，尤其是33款 核心条款，逐一进行了自查。此次自评的结果是：基本条款494款：C款达 标数418款，达标率84.6% ； B款达标数276款，达标率55.9% ； A款达标 数152款达标率30.8%。核心条款33款：C款达标数25款,达标率75.8% ； B款达标数14款，达标率42.4% ； A款达标数9款，达标率27.3%。通过 此次自评，找到了差距，发现了问题，以便整改提高，持续改进。9、4月23日，组织医院部分院科干部39人赴赣