义龙新区建筑工程安全施工措施备案表项目编号：义建安 第 号工程名称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 义龙新区规划建设管理局制填表说明：建筑工程安全施工措施备案应按本备案表1至表5填写清晰，并提交下列资料：1、义龙新区建筑工程安全施工措施备案表一式五份；2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件盖企业公章4、监理单位资质等级证书复印件；盖企业公章5、义龙新区建筑工程安全施工措施备案表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；盖企业公章6、安全文明施工措施费、四方监管协议入账回单；7、塔吊监控协议；8、工程限额内的视频监控协议合同；9、总监及项目经理签字备案；10、安全防护、文明施工措施费用使用计划；11、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；盖企业公章12、施工现场应急救援预案；13、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；14、安全文明施工监理规划或实施细则；.15、施工现场临时用电方案16、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）六、郑重承诺本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。建设单位（盖章）：监管单位（盖章）：法定代表人：法定代表人：现场代表：总监理工程师：电 话：电 话：年 月 日 年 月 日 施工单位（盖章）：法定代表人：项目负责人：电 话：年 月 日 （本备案表一式五份，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）